Системные васкулиты

 

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Актуальность темы обусловлена с одной стороны растущей заболеваемостью первичными васкулитами, с другой стороны - широкой распространенностью вторичных васкулитов, которая связана с ростом онкологической, аллергической, гематологической, инфекционной и иммунокомпетентной патологии. По данным Насоновой В.А. (1997) ежегодная заболеваемость первичными васкулитами приближается к 10 случаям на 1000000 населения в год, причем она возросла в 4-6 раз с конца 80-х к концу 90-х годов.

Цель освоения раздела - уметь диагностировать и лечить отдельные формы системных васкулитов (СВ). Для достижения этой цели необходимо выявить клинические признаки васкулита, выявить системность процесса, составить программу обследования больного, провести дифференциальную диагностику первичных и вторичных васкулитов, определиться с нозологической принадлежностью васкулита, разработать соответствующую диагнозу тактику лечения.

В квалификационной характеристики выпускника указаны 2 нозологические формы васкулитов, обязательных для диагностики и лечения, – узелковый периартериит и геморрагический васкулит, которые и будут в дальнейшем рассмотрены более подробно.

Системные васкулиты представляют собой гетерогенную группу заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление и некроз сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. Васкулиты могут возникать в отсутствие сопутствующей патологии - первичные. Вторичные васкулиты свойственны основным ревматическим заболеваниям: системной красной волчанке (СКВ), ревматоидному артриту (РА), болезни Шегрена и др. Поражения сосудов сопровождают онкологические, инфекционные (в том числе туберкулез), гематологические, аллергические, паразитарные, профессиональные заболевания, а также сепсис.

Клинические признаки васкулита зависят от калибра и характера пораженных сосудов и включают кожный синдром, вовлечение слизистых оболочек, трофические нарушения, ишемический синдром, артериальную гипертензию, поражение вен и органные нарушения. Кожный синдром может проявляться геморрагическими высыпаниями, ливедо, узелками по ходу сосудов, капилляритами, кожными узлами, появлением язв и некрозов кожи, периферической гангреной, панникулитом, телеангиоэктазиями, “сосудистой бабочкой”, видимыми кожными сосудистыми аневризмами и др. Поражение слизистых оболочек характеризуется энантемой, геморрагиями, язвенно-некротическими изменениями и узелками. Ишемический синдром наиболее часто проявляется в виде синдрома Рейно, возможна “перемежающаяся хромота” конечностей, ишемическая полинейропатия, асимметрия пульсаций артерий, коронариитный стенокардитический синдром, инфаркты различных органов, поражения ЦНС, включая инсульты, и регионарные расстройства. Вовлечение вен характеризуется наличием флебитов и тромбозов.

СВ характеризуются самыми разнообразными воспалительными и ишемическими проявлениями со стороны практически всех органов и систем. Поражения сердечно-сосудистой системы, кроме упомянутых выше ишемических синдромов, могут проявляться в виде миокардита, миокардиодистрофии, вовлечения эндокарда и перикарда. Легочная патология может быть представлена сосудистыми пневмонитами, пневмофиброзом, инфаркт-пневмонией, бронхоспастическим синдромом, легочными кровотечениями или синдромом кровохаркания, плевритом. Изменения со стороны почек могут проявляться мочевым синдромом, артериальной гипертензией, инфарктами почки или развернутой картиной гломерулонефрита. Со стороны желудочно-кишечного тракта сосудистая патология может приводить к ишемическому абдоминальному синдрому, возникновению язв, желудочно-кишечным кровотечениям, тромбозу брызжеечных артерий, воспалительно - склеротическим изменениям с нарушениями перистальтики и функции органов и др. Вовлечение нервной системы может проявляться асимметричной полинейропатией, несимметричным множественным мононевритом, патологией ЦНС в виде психозов, нарушений мозгового кровообращения, зрительных расстройств. При отдельных нозологических формах поражаются верхние дыхательные пути и придаточные полости носа, как при гранулематозе Вегенера. Могут поражаться глаза в виде ирита, конъюнктивита, иридоциклита, глаукомы, цветных вспышек перед глазами, светобоязни, и в 15% случаев полной слепоты, как при гигантоклеточном артериите Хортона, что обусловлено либо ишемическим невритом зрительного нерва, либо поражением артерий сетчатки.

Кроме выявления непосредственно признаков васкулита, важно определиться с системностью патологии. Полиорганность поражения, сопровождаемая общими патологическими симптомами, такими как лихорадка, миалгии, ускоренная СОЭ, анемия позволяют утвердиться в подозрении о СВ.

Следующий этап диагностики – выявление возможной основной патологии, упомянутой выше, по отношению к которой СВ может быть вторичным.

Выявленные клинические признаки СВ должны быть подтверждены физикальными (ослаблением пульсации пораженных сосудов, выявлением шумов над артериями, асимметрией пульса и АД) и инструментальными исследованиями: ангиографией, ангиосканированием, допплерографией, биомикроскопией и капилляроскопией сосудов с выявлением стенозов, неровности сосудистой стенки, окклюзий, тромбозов, аневризм, формирования коллатералей, изменений микроциркуляторного русла.

Лабораторная диагностика включает выявление общих признаков воспаления и дезорганизации соединительной ткани, таких как общий анализ крови, острофазовые показатели, фибриноген, определение общего белка и его фракций. Для выявления типа васкулита обязательным считается определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), маркеров повреждения эндотелия типа фактора Виллебранда и определение антител к фосфолипидам. Кроме этого рекомендуется выявление иммунных комплексов, аутоантител, криолглобулинов, клеточных иммунных реакций, показателей повреждения эндотелия, тромбомодулина и ангиотензинпревращающего фермента, эндотелиальных антител (IgG-антител к эндотелиальной клетке), антител к сосудистому эндотелиальному клеточно - специфическому антигену, антител к эластину.

Определению этиологического момента, а также принадлежности васкулита к группе первичных или вторичных, могут служить определение антител к вирусам гепатита В, С, А, ВИЧ, цитомегаловируса, парвовируса, вируса Эпштейна-Барр и ряда бактерий; характеристика микробного спектра содержимого носоглотки, мокроты; посевы крови; исследование цереброспинальной жидкости; ревматоидного фактора; LE- клеток; рентгенологическое исследование легких (туберкулез, опухоль), КТ и др. Эти исследования дополняют данные расспроса о возможной этиологической причине васкулита (например, применение различных лекарственных препаратов – антибиотиков, сульфаниламидов, НПВС и др.).

Спектр и степень органных нарушений определяется соответствующими рутинными исследованиями органов и систем.

Биопсия является методом выбора в диагностике васкулита. Чаще всего морфологическому исследованию подвергается кожно-мышечный лоскут. Однако при необходимости может производиться биопсия височной артерии, почек, легких, бедренного нерва, яичка, прямой кишки, печени, сердца и мозга.

Выполненные клинико-лабораторно-инструментальные исследования позволяют отнести выявленный васкулит к одной из классифицируемых форм васкулитов и приблизиться к его нозологической диагностике.

Разработано несколько классификаций системных васкулитов, но ни одна из них не является общепризнанной. Наиболее распространена КЛАССИФИКАЦИЯ, основанная на разделении системных васкулитов по калибру пораженных артерий и наличию гранулематозного поражения сосудов, а также их первичности и вторичности (таб.1).

Кроме способности образовывать гранулемы, гистологически различают некротизирующие васкулиты (УП), облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера), эозинофильный ангиит (синдром Чарга-Стросса), лейкоцитокластический васкулит (уртикарный васкулит), лимфоцитарный васкулит (узловатая эритема).

С точки зрения механизмов развития иммунопатологического процесса, СВ можно подразделить на 3 основные группы:

1. Васкулиты, ассоциирующиеся с иммунными комплексами:

- геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха);

- криоглобулинемический васкулит;

- васкулит при СКВ и РА;

- сывороточная болезнь;

- инфекционные васкулиты;

- паранеопластические васкулиты;

- болезнь Бехчета.

2. Васкулиты, ассоциирующиеся с органоспецифическими антителами:

- синдром Гудпасчера (антитела к базальной мембране клубочков

почки);

Таблица 1. Классификация системных васкулитов (по C.Savage и соавт.[98])

Калибр пораженных артерий	Первичные васкулиты	Вторичные васкулиты
с образованием гранулем	без образования гранулем	при ревмат. болезнях	при инфекциях, лекарственные
Крупные и средние Артерии	Гигантоклеточ-ный артериит Артериит Такаясу Ангиит ЦНС		Аортит при РА и др.	Аортит при сифилисе
Средние Артерии		Классический узелковый по-лиартериит (УП) Болезнь Кавасаки	РА	Гепатит В и др.
Мелкие и средние Артерии	Гранулематоз Вегенера Синдром Чарга-Стросса	Микроскопичес-кий полиангиит	Васкулит при РА, СКВ и др.	ВИЧ и др., Лекарственные
Мелкие Сосуды		Пурпура Шен-лейна-Геноха Эссенциальная смешанная крио-глобулинемия Кожный лейко-цитокластичес-кий васкулит		Гепатити С и В, и др., лекарственные

- болезнь Кавасаки (антитела к эндотеолию?).

3. Васкулиты, ассоциирующиеся с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА):

- гранулематоз Вегенера;

- микроскопический полиартериит (полиангиит);

- синдром Чарга-Стросса,

- классический узелковый полиартериит (редко);

- некоторые лекарственные васкулиты.

Наиболее распространенная клиническая классификация васкулитов (по Braunwald E. Et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 12^th ed.,1991) подразделяет все васкулиты на:

СИСТЕМНЫЕ НЕКРОТИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ

Классический узелковый полиартериит

Васкулит Чарга-Стросса

Полиангиит перекрестного синдрома

ГИПЕРЭРГИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ

Вызванные экзогенными причинами (этиология известна или предполагается):

Пурпура Шенлейна-Геноха

Сывороточная болезнь и подобные ей состояния

Прочие васкулиты, вызванные приемом лекарственных средств

Васкулиты, развивающиеся на фоне инфекционных заболеваний

Васкулиты, развивающиеся на фоне

Злокачественных опухолей

Системных заболеваний соединительной ткани

Других заболеваний

Врожденного дефицита комплемента

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ

Височный артериит

Болезнь Такаясу

ПРОЧИЕ ВАСКУЛИТНЫЕ СИНДРОМЫ

Слизисто-кожно-железистый синдром (болезнь Кавасаки)

Изолированный васкулит ЦНС

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Смешанные васкулиты

В 1990 г. Американская коллегия ревматологов (АКР) опубликовала классификационные критерии 7 форм системных васкулитов:

1. Узелковый полиартериит (УП) [Lighfoot R.W. et al., 1990]

Таблица 2

Критерии	Определение
1.	Снижение массы тела более чем на 4 кг	Потеря массы тела, не связанная с особенностями питания
2.	Сетчатое ливедо	Ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях и туловище
3.	Болезненность в яичках	Ощущение болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой
4.	Миалгии; слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей	Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область) или слабость и болезненность в мышцах нижних конечностей
5.	Мононеврит или полинейропатия	Развитие соответствующих неврологических проявлений
6.	Диастолическое давление более 90 мм рт.ст.	Повышение артериального давления
7.	Повышение уровня мочевины или креатинина в крови	Содержание мочевины >14,4ммоль/л или креатинина >133ммоль/л, не связанные с дегидратацией или обструкцией мочевыводящих путей
8.	Вирус гепатита В	Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему в сыворотке крови
9.	Артериографические изменения	Аневризмы или окклюзии висцеральных артерий при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями
10.	Биопсия мелких и средних артерий	Гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная инфильтрация стенки сосуда при морфологическом иследовании

Следует упомянуть, что первоначально УП подразделялся на классический, астматический вариант, кожно-тромбангитический и моноорганный (Семенкова Е.Н., 1988г). Со временем астматический вариант выделился в самостоятельный васкулит Чарга-Стросса, а еще позже из группы УП выделен микроскопический полиартериит. Эти заболевания в настоящее время объединяют понятием васкулиты группы УП.

2. Синдром Чарга-Стросса [Masi A.T. et al., 1990]

Таблица 3

Критерии	Определение
1.	Астма	Затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе
2.	Эозинофилия	Эозинофилия > 10% при подсчете лейкоцитов
3.	Аллергия в анамнезе	Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная) за исключением лекарственной
4.	Мононевропатия	Мононевропатия, множественная полиневропатия, мононевропатия или полиневропатия по типу перчаток (чулок)
5.	Легочные инфильтраты	Мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании
6.	Поражение придаточных пазух носа	Боли придаточных пазух носа или рентгенологические изменения
7.	Внесосудистые эозинофилы	Скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве (по данным биопсии)

3. Пурпура Геноха-Шенлейна [Mills J.A. et al., 1990]

Таблица 4

Критерии	Определение
1.	Пальпируемая пурпура	Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией
2.	Возраст менее 20 лет	Возраст начала болезни менее 20 лет
3.	Боли в животе	Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение)
4.	Обнаружение гранулоцитов при биопсии	Гистологические измененния, выявляющие гранулоциты в стенке артериол и венул

Также были опубликованы классификационные критерии 4. гранулематоза Вегенера (воспаление пазух полости носа или рта, узелки, инфильтраты или полости при рентгенологичском исследовании грудной клетки, микро- или макрогематурический осадок мочи, гранулематозные изменения при биопсии), 5. гигантоклеточного (височного) артериита Хортона (поражение височной артерии, возраст пациента в дебюте заболевания более 50 лет, повышение СОЭ > 50 мм/час, появление “новых” головных болей, изменения при биопсии), 6. артериита Такаясу или неспецифического аортоартериита (возраст пациента в начале болезни менее 40 лет, перемежающаяся хромота, снижение пульса на плечевой артерии, разница АД на плечевых артериях более 10 мм рт.ст., шум на подключичных артериях и брюшной аорте, изменения при ангиограмме) и 7. гиперсенситивного артериита [Hunder G. et. al., 1990]. Задачей этого исследования было создание классификационных (пока еще не диагностических) критериев, а не разработка номенклатуры системных васкулитов.

В 1993 г. представители 6 стран участвовали в разработке номенклатуры системных васкулитов на Международной согласительной конференции (International Consensus Conference) в Chapel Hell (Северная Каролина, США). Были даны определения 10 основных васкулитов. По сравнению с васкулитами, названными АКР в1990 г., добавились 4 номенклатурные категории: микроскопического полиартериита (МПА), болезни Кавасаки, криоглобулинемического и кожного лейкоцитокластического васкулитов [Jennette J. et. al., 1994]. При этом исключен термин “гиперсенситивного васкулита”, а обозначаемые им ситуации распределились преимущественно в “микроскопический полиангиит” и “кожный лейкоцитокластический васкулит”. Соответственно, классификационные критерии МПА пока не опубликованы

Узелковый полиартериит (синонимы: болезнь Куссмауля-Майера, узелковый периартериит, узелковый полиангиит), по определению согласительной конференции (1993) – некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капиллляров и венул. Сейчас уже достигнут консенсус о замене старого, хотя и общепринятого и наиболее употребляемого названия “узелковый периартериит”, не совсем четко отражающего сущность процесса, ибо поражается сама сосудистая стенка, а не окружающие ткани, на “узелковый артериит”.

Клинические проявления УП, (по Семенковой Е. Н.,1988; Насонову Е.Л., 1999; Ramon A. Arroyo, M.D.,1999) расположенные по частоте встречаемости, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Признак	Клинические проявления	Частота
Лихорадка		50-88%
Похудение		68%
Поражения почек	Очаговый некротический гломерулонефрит	60-80%
Артериальная гипертензия		40-77%
Поражение прериферических нервов	Множественные мононевриты	50-70%
Миалгии		40-70%
Поражения кожи	Пальпируемая пурпура, инфаркты кожи, ливедо	30-60%
Артрит/артралгии		44-58%
Поражение ЖКТ	Боли в животе, нарушение функции печени	36-53%
Поражения сердца	Застойная недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда	20-40%
Поражение ЦНС	Судороги, инсульты, психозы	16-25%
Поражение легких	Интерстициальный пневмонит	15-20%
Поражение яичек	Боли	10-15%
Поражение глаз	Кровоизлияния в сетчатку	3-10%
Поражение височных артерий	Симптом “перемежающейся хромоты” жевательных мышц	3-8%

Чаще болеют мужчины. Болезнь обычно начинается постепенно, острое начало может развиться у больных с лекарственным УП. Первыми симптомами УП являются лихорадка, миалгии, кожный синдром и похудание. Похудание, прогрессирующая кахексия или “хлоротический маразм”, (по терминологии A. Kussmaul и R.Maier) - классический признак УП, включенный в классификационные критерии в числе первых (таб.2). У половины больных потеря массы тела за несколько месяцев составляет 20-30 кг. Поражение почек - самый частый симптом органных повреждений при УП. Полагают, что развитие гломерулонефрита не характерно для этого заболевания и наблюдается главным образом при МПА. Наиболее часто возникает умеренная протеинурия, микрогематурия, неинфекционная лейкоцитурия. Возможно развитие инфарктов почек, разрывов аневризм почечных сосудов, изредка развивается нефротический синдром, ОПН, ХПН (см. таб.6). Артериальная гипертензия развивается на начальных этапах как реноваскулярная, на поздних - в результате вторичного поражения клубочков. Ремиссия, как правило, не приводит к нормализации АД. У10-25% больных УП формируется злокачественная гипертония, которая, как правило, протекает на фоне нефротического синдрома и часто приводит к сосудистым осложнениям. АГ часто бывает тем единственным синдромом, по поводу которого обращается больной. Сочетание АГ с общепатологической клинической и лабораторной симптоматикой часто позволяет впервые заподозрить диагноз УП. Абдоминальный синдром – второй диагностически важный и прогностически серьезный признак УП, который свидетельствует о генерализации болезни. В основе его патогенеза лежит ишемия органов брюшной полости с развитием инфарктов, сосудистых язв, тромбозов. Клинически он может проявляться болевым синдромом, диареей, тошнотой, рвотой, анорексией, перфорациями язв, кровотечениями. Поражения печени проявляются ее увеличением, изменением печеночных проб. Инфицированность вирусом гепатита В у больных с УП встречается от 6 до 75%, так что этот признак даже внесен в классификационные критерии заболевания. Однако возникающие изменения в печени могут быть и результатом артериита с инфарктом печени или разрывом аневризм. Множественные мононевриты и полинейропатия – третий классический признак УП, который связан с поражением vasa nervorum крупных стволов и сосудов ганглиев. ЭКГ признаки чаще мелкоочагового инфаркта миокарда (6-12%), не сопровождающиеся ангинозным статусом, или безболевые изменения сегмента ST являются особенностями поражения сердца при УП. Нетипичные для стенокардии болевые ощущения в сердце испытывают около 36% больных, однако при морфологическом исследовании, по данным вскрытий, поражения сердца фиксируются в 76 % случаев. Часто развивается гипертрофия миокарда, что связано еще и с АГ. Возможны различные нарушения ритма. Перикардиты, как правило, связаны с уремией. Поражения других органов при УП встречаются относительно редко (см. таб.5).

Диагноз УП можно заподозрить при наличии изолированных или сочетанных ведущих синдромов (почечного, артериальной гипертензии, абдоминального, невритического) в сочетании с клинически атипичными для ИБС признаками ишемии миокарда, протекающими на фоне кожного синдрома, лихорадки, похудания, высокой СОЭ и др. общепатологических лабораторных изменений, а также, принимая во внимание классификационные критерии УП (таб.2). Подтверждается он висцеральной ангиографией и биопсией.

Микроскопический полиангиит (полиартериит), по определению согласительной конференции (1993), – это некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломрелонефрита и легочные капилляриты. На симпозиуме Института ревматологии РАМН “Системные васкулиты” (1994 г.) была дана более простая и клинически определенная формулировка: МПА характеризуется фокально-сегментарным поражением почек без артериальной гипертонии, наличием поражений легких, сопровождающихся кровохарканьем. В настоящее время МПА диагностируется в 10 раз чаще “классического” УП. Отличия классического УП и МП представлены в таблице 6.

Разнообразие клинических проявлений МПА полностью повторяет УП.

Таблица 6. Дифференциально-диагностические признаки классического УП и МПА [по Guillevin L., Lhote F., 1995]

Признак	УП	МПА
Патология почек:		100%
- реноваскулярная гипертензия	+ + +	-
- инфаркты почек	+ +	-
- микроаневризмы	+ +	-
- быстропрогрессирующий гломерулонефрит	-	+ + +
- хроническая почечная недостаточность	+	+ + +
Патология легких:
- легочные кровотечения	-	+ +
Периферическая полиневропатия	50-80%	10-20%
Рецидивы заболевания	+	+ +
Лабораторные данные:
- АНЦА (перинуклеарный тип свечения)	< 20%	50-80%
- признаки инфицированности гепатита В	+ +	-
Ангиография:
- микроаневризмы, стеноозы	+ +	-
Гистология:
- некротизирующий васкулит	+ + +	+ + +
- смешаноклеточная инфильтрация	+ + +	+ + +
- гранулема	+	-
Калибр пораженных сосудов
- средние и мелкие артерии	+ + +	+
- артериолы	+	+ +
- капилляры	-	+ +
- венулы	-	+ + +

Однако все они, за исключением легочно-почечный синдрома, выражены, как правило, слабее. Почки поражаются в 100% случаев и характеризуется фокальным сегментарным некротизирующим экстракапиллярным гломерулонефритом с “полулуниями”, часто приобретающим быстропрогрессирующее течение. По сравнению с УП часто развивается нефротический синдром и ХПН при отсутствии артериальной гипертензии. Легкие поражаются в 30-66% случаев. Морфологической основой поражения является некротизирующий альвеолит. Больных беспокоит кашель (40%), боли в грудной клетке (30%). У 70% больных встречается кровохарканье или легочное кровотечение. Рентгенологически у 80% пациентов регистрируются инфильтраты без распада, признаки реакции плевры. Среди других органов и систем, по сравнению с УП, чаще выявляются поражения ЛОР-органов (до 30%) в виде атрофии слизистой носа и некротического ринита, но без образования гранулем, как при гранулематозе Вегенера. ИБС-подобные же симптомы, как при УП, не встречаются, так как не имеют морфологического субстрата.

Диагноз подтверждается обнаружением П-АНЦА (перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител) у 80% больных и гистологической картиной. Течение МПА отличается упорным рецидивированием.

Синдром Чарга-Стросса, по определению согласительной конференции, (синонимы: гиперэозинофильная астма с васкулитом, полиартериит с поражением легких, аллергический гранулематозный ангиит) – гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды. В нашей стране этот диагноз не получил пока широкого распространения. Заболевание встречается значительно реже, чем УП. В течение заболевания условно выделяют 3 фазы. Продромальный период может длиться 10-30 лет и характеризоваться только наличием различных видов аллергических реакций – ринита, полиноза, астмы, кожных аллергических реакций. Второй период характеризуется высокой периферической эозинофилией и эозинофилией тканей. В этот период появляются эозинофильные поражения внутренних органов – эозинофильные пневмония, плеврит (25%), гастродуоденит и др. В третьем периоде присоединяются признаки СВ – некротизирующий васкулит легких (пятнистые летучие, узелковые, диффузные интерстициальные инфильтраты легких, выявляемые рентгенологически в 43-77%,), ЖКТ (37-62%) в виде болей, диареи, кровотечений, мелены, перитонита, кишечной обструкции, перфораций кишечника, язвенного колита, увеличения паренхиматозных органов и др. Развивается кожный васкулитный синдром, более выраженный, чем при УП в связи с сочетанием с аллергическими высыпаниями, выявляются множественные мононевриты (64-75%), вовлекается в патологию ЦНС (судороги, инсульты, психотические расстройства и др.), поражаются почки с развитием очагового нефрита и возникновением АГ. Сердечно-сосудистая система поражается в 15-56% случаев в виде перикардита, эндокардита Леффлера, реже инфаркта и приводит к смертельному исходу половину скончавшихся больных. Классификационные критерии заболевания представлены в таблице 3. Диагноз выставляется с чувствительностью 85% и специфичностью 99% при наличии 4 и более любых признаков. При этом астма диагностируется в 100% случаев, а высокая эозинофилия в 97%. Еще раз подчеркнем, что без астмы нет диагноза синдрома Чарга-Стросса. Эозинофилия очень редко может отсутствовать. Эти два кардинальных признака позволяют легко проводить дифференциальную диагностику внутри группы васкулитов, так как астма не характерна ни для УП, ни для гранулематоза Вегенера. Банальная же астма отличается отсутствием признаков васкулитов кожи и системного поражения внутренних органов, значительно более низкой эозинофилией, СОЭ, величиной острофазовых показателей. Диагноз подтверждается морфологически обнаружением некротической эозинофильной гранулемы, в отличие от некротической эпителиоидной при гранулематозе Вегенера.

Общие принципы лечения васкулитов группы УП (УП, МПА, синдрома Чарга-Стросса) не отличаются. Терапия проводится средне - высокими дозами глюкокортикостероидов (ГКС) - 1-2 мг/кг. Имеются отдельные положительные свидетельства эффективности низких доз метатрексата. При быстром прогрессировании патологии подключаются цитостатики (циклофосфан в начальной дозе 1-2 мг/кг/день, до 4 мг/кг; азатиоприн менее эффективен), проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг массы тела равномерно в течение суток) 1-3 дня. Общая длительность лечения составляет не менее 12 месяцев после достижения полной ремиссии. При выявлении носительства HbsAg у больных УП - ведение больных стандартное. Если у пациента выявляется НbeAg – в комплекс лечения включаются противовирусные препараты (видарабин или интерферон α-2β), возможны курсы плазмафереза с целью удаления из крови циркулирующих иммунных комплексов, а доза применяемых ГКС обычно не превышает 30 мг/сутки.. При успешном лечении происходит сероконверсия НbeAg на анти-НВe-антитела. При быстром прогрессировании поражения почек у больных с МПА могут использоваться повторные курсы плазмафереза и введение внутривенного иммуноглобулина. Пятилетняя выживаемость при своевременной и активной терапи для больных УП составляет 65-75%, МПА - 65%, синдромом Чарга-Стросса - 75-88%.

Пурпура Геноха-Шенлейна (ПГШ), согласно определению согласительной конференции, (синонимы: капилляротоксикоз, геморрагический васкулит, болезнь Геноха-Шенлейна, анафилактоидная пурпура) – это васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгией или артритом. По клинической классификации ПГШ отнесен к гиперэргическим васкулитам, этиология которых известна или предполагается. Имеется определенная связь между развитием ПГШ и инфекцией верхних дыхательных путей, которая предшествует началу заболевания в 66-80% случаев [Н.П. Шилкина, 1990; I.Sser,1994]. В этиологии ПГШ обсуждается роль различных микроорганизмов: стрептококков, микоплазмы, иерсиний, легионеллы вирусов Эпштейна-Барра, гепатита В, аденовируса, цитомегаловируса, парвовируса. Другими потенциальными “триггерами” являются лекарственные вещества (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин, эналаприл, лизиноприл, аминазин). Мы в клинике наблюдали развитие ПГШ после применения НПВС. Болеют чаще молодые. Заболевание начинается остро, чаще с кожных проявлений. Классическая триада симптомов – пальпируемая пурпура, артрит и боли в животе – имеется более чем у 80% пациентов. В начале заболевания могут наблюдаться эритематозные пятна, высыпания по типу крапивницы, которые быстро трансформируются в петехиальную геморрагическую сыпь – пурпуру (пальпируемая нетромбоцитопеническая пурпура), иногда в сочетании с пузырьками, папулами, которые сопровождаются зудом. Сыпь локализуется главным образом на ногах (особенно стопах, голенях), постепенно распространяясь на бедра и ягодицы, со временем могут вовлекаться и другие участки тела. В диагностике пурпуры, характерной для ПГШ, следует учитывать и динамику разрешения пятен. Как правило, высыпания имеют разную давность и соответственно разную яркость окраски. Пальпируемая пурпура и зуд характерны для свежих высыпаний. Через несколько дней пурпура бледнеет, приобретает бурую окраску и постепенно исчезает. Иногда сохраняются участки коричневатой пигментации. Характерно усиление высыпаний после пребывания на ногах, незначительной физической нагрузки. Суставы (как правило, голеностопные и коленные) повреждаются в 60-100% случаев. Поражение симметричное, болезненное с отечностью и местным повышением температуры в области суставов, но без последующих деформаций. Поражение сосудов пищеварительного тракта наблюдается более, чем у 2/3 больных, и характеризуется внезапными схваткообразными резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда возникают инвагинации, кровотечения, редко перфорации кишечника. Поражение почек наблюдается реже, чем остальные клинические проявления болезни (10-50%). Возможно, именно этот факт не позволил включить симптомы поражения почек в классификационные критерии ПШГ (таб.4). Однако именно вовлечение в процесс почек определяет прогноз заболевания. Существуют критерии, предложенные русской школой (Н.П. Шилкина, 1994), в которые наряду с первыми тремя общепринятыми, включена гематурия и полиартралгия. Поражение почек протекает обычно бессимптомно, проявляется протеинурией и гематурией. У 15% больных развивается нефротический синдром, артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Морфологические изменения в почках варьируют от минимальных до тяжелого нефрита с “полулуниями”. При электронной микроскопии депозиты выявляются в мезангии, субэндотелии и субэпителии, клубочках почек. В их состав входят IgA, преимущественно 1-го и 2-го субкласса. Поражение почек при ПШГ неотличимо от IgA-нефропатии (болезнь Берже). Результаты клинико-морфологических сопоставлений свидетельствуют о том, что у больных с изолированной гематурией, как правило, имеет место мезангиальный или очаговый гломерулонефрит. При ее сочетании с протеинурией нередко (75%) выявляются “полулуния”, однако в небольшом количестве. У больных с нефротическим синдромом очень часто обнаруживают диффузный эдокапиллярный нефрит с “полулуниями”. К редким проявлениям ПШГ относят поражение легких (снижение диффузионной способности в результате отложения в альвеолярно - капиллярную мембрану иммунных комплексов, легочные геморрагии или кровотечения), поражения ЦНС (головные боли, энцефалопатия, судороги, гематомы, инфаркты мозга и др.).

Следует вероятно напомнить о существовании молниеносной формы геморрагического васкулита, которую еще Генох описал в 1887г в качестве purpura fulminans. Молниеносная форма характеризуется бурным началом, острой выраженностью кожного, суставного и абдоминального синдромов. И в настоящее время часты смертельные исходы, связанные либо с кишечным кровотечением, либо с геморрагическими инсультами.

Диагноз подтверждается высокой концентрацией IgA в сыворотке крови и гистологически – обнаружением гранулоцитов в стенке артериол и венул, а также выявлением в пораженных сосудах и мембранах методом прямой иммунофлюоресценции отложений IgA.

Лечение ПШГ. Ведущие отечественные и зарубежные руководства [В.А. Насоновоа, 1997; Sterling G. West, 1999] рекомендуют применение при легкой форме заболевания НПВС, при средней и тяжелой - ГКС в дозе 1 мг/кг/день, обсуждается возможность применения циклофосфамида. В свете новых данных об этиологии заболевания Шилкина Н.П. (2001) рекомендует включать в комплекс лечения ПШГ антибиотики пенициллинового ряда, макролиды или цефалоспорины. Рекомендации Семенковой Е.Н. (1995), Насоновой В.А. (1997) на этот счет осторожней: применение антибиотиков рекомендуется только при наличии признаков инфекции. Имеются отдельные сообщения об эффективности применения циклоспорина-А, азатиоприна, антикоагулянтов, антиагрегантов, плазмафереза.

Наш собственный клинический опыт позволяет подытожить данные рекомендации следующим образом. При кожно-суставной, легкой форме ПШГ больному показана госпитализация с ограничением пребывания на ногах, исключением всех возможных триггерных воздействий, в том числе медикаментов, включая антибиотики и НПВС. Чтобы больной не чувствовал себя оставленным без помощи, мы прибегали к внутривенному введению 0,25% раствора новокаина в постепенно возрастающих дозах (от 5 до 30 мл) в течение месяца с положительным эффектом. У более тяжелых больных введение новокаина на высоте зуда перед появлением геморрагических высыпаний иногда предотвращало эти высыпания и снимало зуд. Предпочтительно безмедикаментозное ведение больных легкой формой кожно-суставного варианта ПШГ. Лечение очагов хронической инфекции не должно служить поводом к необоснованной антибиотикотерапии. Среди всех леченных с положительным эффектом в клинике больных, мы прибегли к антибактериальному курсу в единственном случае. К нам обратилась больная с тяжелыми кожными проявлениями ПГШ, которые беспокоили ее более 6 лет. Появились они после перенесенных множественных операциях на кишечнике с формированием кишечных спаек, периодическим (5-кратным) выходом лигатур в формирующиеся лигатурные свищи на передней брюшной стенке, в течение ряда лет после операции. Больная принимала несколько лет преднизолон в нарастающей дозировке без эффекта: высыпания распространились по всему телу, стали сливными, усугублялись и сопровождались жгучими болями при малейшей физической нагрузке, так что больная теряла способность к самообслуживанию. В этом случае нами был назначен курс антибиотикотерапии, полностью отменен преднизолон, назначены антикоагулянты (клексан и фраксипарин последовательно) с последующим переходом на антиагреганты, новокаин. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии высыпания, практически, не возобновлялись, при расширении физической активности и переходе на антиагреганты, они возобновились в виде единичных высыпаний, больная выписана со значительным улучшением, вернулась к привычной жизни. Возможно, длительное применение преднизолона в этом случае служило предупреждению развития поражений почек, о чем есть сообщения [Molina F. Et al., 1992], хотя и не улучшало течение кожного синдрома. Лечение средней тяжести заболевания мы рекомендуем начинать с антикоагулянтов (гепарин, низкомолекулярные гепарины, доза которых подбирается в соответствии с клиническим эффектом и приводит к удлинению времени свертывания или активного времени рекальцификации в 2-3 раза) с последующим перходом на антиагреганты. Если сохраняется упорный суставной синдром к лечению лучше подключить малые (15-20 мг) дозы преднизолона, чем НПВС. Тяжелые, фульминантные формы ПШГ требуют применения ГКС в указанной выше средне-высокой дозировке. Не следует опасаться внутривенного введения гепарина в связи с возможными кровотечениями. Напротив, рекомендуется постоянное круглосуточное введение гепарина в дозе 400-800 ЕД/кг/сут. на протяжении 7-15 дней с последующим переходом на подкожное введение. В этом случае возможно применение цитостатиков, плазмофереза и др. методов интенсивной терапии. При хронизации процесса возможно базисное назначение производных аминохинолина, обладающих слабым иммуносупрессивным, противовоспалительным и антиагрегантным действием.

Не смотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (40%), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. Пятилетняя выживаемость больных составляет почти 100%. Полное выздоровление наблюдается у 89% больных. Неблагоприятный прогноз определяется персистирующим поражением почек, которое, к счастью, встречается лишь в 2-5% случаев.