Занятие № 9

1. Тема занятия:

Правила моделирования и лабораторные этапы изготовления промежуточной части. Клинические требования к ним. Спаивание промежуточной части мостовидного протеза с опорными коронками. Отбеливание, отделка и полировка мостовидного протеза. Припасовка и фиксация мостовидного протеза на опорных зубах.

2. Значение изучения темы:

Научиться правилам моделирования тела мостовидного протеза и технологическим этапам его изготовления.

3. Цели занятия:

на основе теоретических и практических умений обучающийся должен:

- знать: анатомическое строение зуба, принадлежность к определенной стороне;

-уметь: провести моделировку промежуточной части мостовидного протеза;

-иметь представление: о новых методиках моделирования промежуточной части под мостовидные протезы;

-иметь навыки моделирования промежуточной части под мостовидные протезы.

4.План изучения темы:

4.1Самостоятельная работа:

- лечение больных

- оформление медицинской карты стоматологического больного, учетно-отчетной документации

4.2Исходный контроль знаний (тесты)

4.3 Самостоятельная работа:

- разбор больных;

- заслушивание рефератов

4.4 Итоговый контроль знаний:

- решение ситуационных задач

- подведение итогов

5. Основные понятия и положения темы:

Мостовидный протез - это протез, имеющий две и более точки опоры на зубах, расположенные по обе стороны дефекта зубного ряда. Опираясь на естественные зубы, такие протезы передают жевательное давление естественным путям на пародонт и тем самым отличаются от съемных протезов, передающих основное давление на слизистую оболочку.

Опорными элементами, при помощи которых протез укрепляется на естественных зубах, могут служить коронки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и другие элементы.

Промежуточная часть представляет собой блок искусственных зубов, который может быть цельнолитым или комбинированным (фасетки).

По конструкции промежуточной части протеза мостовидные протезы бывают:

- цельнометаллические;

- комбинированные (фасеточные);

- пластмассовые.

Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно-палладиевые сплавы, золото 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда.

Рисунок. Моделирование тела протеза:

а - установление валика на модели; б - момент оттиска на валике зубов-антагонистов; в — разметка; г - моделирование вестибулярной поверхности; д, е — моделирование жевательной и оральной поверхности; ж — вид готового протеза из воска на модели.

ПРАВИЛА МОДЕЛИРОВАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ЧАСТИ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА

Этапы действия	Оснащение	Критерии контроля
Изготовление цельнометаллической промежуточной части 1.Coздание тела протеза 2. Моделирование жевательной поверхности 3. Разметка и моделирование вестибулярной поверхности 4. Моделирование орально» поверхности 5. Моделирование наддесневой поверхности 6. Изготовление комбинированной промежуточной части из металла с облицовкой из пластмассы. Моделирование промежуточной части	Модель с опорными коронками в окклюдаторе, воск, скальпель: спиртовка Модель с опорными коронками в окклюдаторе, воск, спиртовка, скальпель	Промежуток между спорными коронками заполняют разогретым восковым валиком, который несколько выше и шире коронок. Для предупреждения закусывая щек тело протеза моделируется с горизонтальным перекрытием, т.е. щечные бугры верхних зубов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к антагонистам. Установив разогретый валик смыкают модели благодаря чему на валике получают отпечаток зубов-антагонистов. Технической ошибкой является моделирование слишком широкой жевательной поверхности. Это может привести к перегрузке опорных зубов, особенно при большой про­тяженности дефекта зубного ряда. В этих случаях желательно моделировать более узкую поверхность. Особое внимание уделяют рельефу жевательной поверхности: - бугры жевательных зубов должны быть закруглены не резко выражены, т.е. не создавать блокирующих участков при движении нижней челюсти Если эти требования не будут соблюдены то на резко выступающих буграх будет концентрироваться жевательное давление, усиливаться вредное действие горизонтальной нагрузки на периодонт опорных зубов и антагонистов. Восковой валик размягчают и размечают соответственно количеству отсутствующих зубов и моделируют каждый зуб, создавая соответствующую форму. Размягчают восковой валик по количеству зубов и моделируют их форму, не делая резкого разграничения от одного зуба к другому и закругляя переход жевательной поверхности в оральную, во избежания травмирования языка. Если сторона коронки, обращение к дефекту, имеет незначительную высоту, от тела мостовидного протеза на язычную сторону этой коронки необходимо отвести отросток, что увеличит площадь соединения тела с коронкой и предотвратит отрыв его при пользовании этим протезом. Закончив моделирование жевательной, вестибулярной и оральной поверхностей, приступая к оформлению стороны. "направленной к десне. Для этого острым шпателем срезают воск по углом, отступая 2-4мм от жевательной поверхности, от оральной поверхности к вестибулярной до касательного соединения тела протеза со слизистой в переднем от деле, а если моделируют тело протеза в боковом отделе, то создают промывное пространство. Для этого, охладив воск снимают конструкцию с модели и оральную сторону дополнительно срезают в руках. Заготовленную таким образом восковую композицию тела мостовидного протеза направляют в литейную где воск заменяют металлом. Тело мостовидного протеза с фасеткой состоит из металлической литой части, облицованной с вестибулярной стороны пластмассой. Вначале моделирование проводится так же, как и цельнометаллической. Потом осторожно острым скальпелем вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска создавая в нем ложе для пластмассы. В созданное углубление вводят металлические или восковые петли точно по центру каждого зуба. Режущий край должен быть защищен металлом, поэтому воск на режущем крае сохраняется. Основное в изготовлении петли то, что она не должна быть широкой и позволила бы разместить впереди достаточный слой пластмассы. Если петля будет близко подходить к поверхности, то она будет просвечивать из под пластмассы. При применении проволочной петли из того же материала что и основа промежуточной части, ее захватывают кончиком пинцета, разогревают над пламенем и вставляют в самую глубокую часть выемки. Затем восковую композицию отдают в литейную. Касательный тип придесневой участок тела мостовидного протеза не должен прикрывать вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного отростка и плотно прилегать к слизистой оболочке. Чем шире беззубый участок альвеолярного отростка тем меньше степень перекрытия касательной частью его вестибулярного ската. Площадь части тела мостовидного протеза, обращенная к слизистой оболочке, может быть уменьшена, за счет уменьшения вестибуло-орального размера восстанавливаемого зуба. Эта поверхность должна быть выполнена слегка округлой формы и не иметь насечек, разделяющих границы восстанавливаемых зубов.

"ЛИТЬЕ СПЛАВОВ МЕТАЛЛОВ"

Этапы действия	Оснащение	Критерии самоконтроля
Установка литникообразующих штифтов и создание литниковых моделей Покрытие восковой модели огнеупорным облицовочным слоем. Формование модели огнеупорной массой Выплавление модельной кассы. Сушка и обжиг Плавка и литье сплавов. Обработка отлитых металлических деталей	Восковая композиция, восковые штифты, спиртовка, скальпель, литьевой конус Литниковая система на конусе, огнеупорные материалы (маршалит, цирконий, кварцевый песок, гидролизсван-ный раствор этилсили-ката). Кювета, кварцевый песок Кювета с набранной литниковой системой и деталями мостовидного протеза, муфельная печь Высокочастотная установка, заготовки сплава металла Ванна с едким калием, пескоструйный аппарат, отрезные диски	Литниковая система создается путем подвода к восковой детали литникообразующих штифтов, руководствуясь следующими принципами все участки отливки должны находиться в равных условиях при литье все толстостенные участки отливки должны иметь дополнительное депо жидкого металла для устранения усадочной раковины, рыхлости и пористости в металле, к тонким участкам отливок должен быть подведен наиболее горячий металл. Направление литьевых каналов должно соответствовать направлению полого пространства, чтобы расплавленному металлу не приходилось резко менять направление. Расплавленный металл должен, по возможности, течь от толстостенных участков к тонким, каждый толстостенный участок должен иметь свой литьевой канал. Для тонкостенных деталей толщина литнико-образующего штифта 3-4мм, в разных направлениях "елочкой" приклеивают восковые штифты диаметром 1,5-2,0мм кдлиной 5 мм, а затем к каждому восковому штифту подводят смоделированную деталь и слабо разогретым шпателем, расплавляя воск штифта (а не модели), приклеивают к восковому штифту. В виду того, что восковые модели обладают малой прочностью, а литейные формы, с целью повышения точности отливки, является неразъемными, единственным способом нагнетания на модель облицовочного слоя является окраска модели жидкой огнеупорной массы, которая после высыхания и термической обработки становится достаточно прочной. Техник берет модель или блок моделей за литниковую систему и погружает в сосуд с подготовленной смесью наполнителя и связующего вещества. Для нанесения первого слоя блок погружают в смесь 3-6 раз. после последнего погружения излишкам смеси дают стечь с блока, для чего его поворачивают над сосудом. В это время необходимо следить, чтобы смесь равномерно покрывала все участки деталей и не образовывала утолщенных слоев. Смесь можно наносить с помощью мягкой кисточки, покрывая сначала глубоко лежащие участки модели. Как только излишек массы стечет с модели, необходимо немедленно обсыпать модель сухим кварцевым песком с тем, чтобы закрепить нанесенную облицовку и предупредить ее отекание с отдельных участков. Сушка облицовочного слоя проводится на специальных подставках при температуре 20-22'С в течении 1,5-2 часов и под слегка нагретой воздушной струёй 40-50 мин. При подготовке к формованию устанавливают облицовочную модель на поддоночный конус, а затем приступают к выбору литейной кюветы (опока). Для получения качественного литья большую роль играет расположение отливаемой детали в литейном кювете. Отливаемая деталь должна располагаться на состоянии 0,8-1.2 см от дна кюветы, вне зоны так называемого центра тепла кюветы. Такое расположение кюветы обеспечивает начало охлаждения литья именно отливаемой модели. Кювету с поддоночным конусом и укрепленной на нем деталью устанавливают на вибратор и заполняют на всю высоту формовочной массой. После того, как формовочная масса затвердевает, кювету освобождают от конуса легким вращательным движением. Выплавка воска должна производиться в муфельной печи при температуре 40-60'С которая медленно поднимается в течении часа до 100-150° С При этом воск расплавляется и вытекает (кювета должна быть установлена литниковым отверстием вниз). Сушка проводят медленно во избежание образования большого количества пара, лучше проводить ее при температуре 100°С. После этого температуру в муфельной печи доводят медленно, в течении 2-3 час до 800-850 С, проводя обжиг формы. Обжиг необходим для выжигания остатков воска, -повышения газопроницаемости формы, получения необходимого теплового расширения формы и создания высокой температуры внутри формы и литниковой системы для лучшей текучести металла и заполнения тонкостенных участков формы. Обжиг формы ведут до тех пор, пока стенки литниковых каналов не станут красными. Плавка, литье сплавов в настоящее время осуществляется в специальных литьевых аппаратах- Для того, чтобы заполнить полость формы, образующуюся после выправления воска, следует создавать давление на металл. В зависимости от характера получаемого давления на металл различают следующие методы литья: - литье под давлением, - центробежное литье, - вакуумное литье. После процесса литья опоку охлаждают на воздухе, крупные детали помешают в муфельную печь и охлаждают вместе с ней. Затем осторожно удаляют гипсо­вым ножом формованную массу и освобождают от нее отлитые детали. Отлитые детали помешают в расплавленную ванну с едким калием для удаления огнеупорного материала, окончательную обработку проводят пескоструйным аппаратом. Обрезают детали от литников отрезными дисками. Дальнейшая обработка ведется с помощью карборундовых камней и металлических боров. Достигают получения ровной поверхности. При обнаружении недоливов и пор в литье деталь подлежит переделке.

При применении металлокерамических мостовидных протезов следует обратить внимание на конструирование промежуточной части. Используемая в массовой практике седловидная форма не всегда оправданна.

Гистологические исследования, проведенные на животных (собаках), где промежуточная часть седловидной формы моделировалась в контакте со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, показали, что развиваются диффузные и очаговые лимфомакрофагальные, с примесью сегментоядерных лейкоцитов, инфильтраты. Фибриллярные структуры в участках соприкосновения разрыхлялись, дезориентировались, а местами подвергались фрагментации. Сосочковая структура эпителиального пласта в отдельных участках отсутствовала, в других – напротив, эпителиальные выросты проникали довольно глубоко в соединительнотканную основу. Поверхность эпителиального пласта большей части протезного поля была покрыта некротическим налетом, имбибирована лейкоцитами. Последние располагались и в толще эпителиального пласта.

В костной ткани в области гребня альвеолярного отростка определялись резорбтивные изменения. Единичные или множественные многоядерные клетки типа остеокластов располагались по краю костных пластинок, в костных клетках которых обнаруживались дистрофические изменения.

Результаты гистологических исследований показали, что состояния тканей протезного поля под промежуточной частью мостовидного металлокерамического протеза зависят от плотности прилегания последнего к слизистой оболочке десны. При неплотном прилегании тела протеза к слизистой оболочке каких-либо выраженных изменений в структурных компонентах десны и подлежащей костной ткани не выявлялось. В то же время при плотном прилегании тела протеза к его полю развивались выраженные воспалительно-дистрофические и деструктивные изменения как в самой десне, так и в костной ткани альвеолярного отростка. Удалось проследить целый комплекс структурных изменений в эпителии, подлежащей соединительнотканной основе слизистой оболочки десны, гребня альвеолярной кости.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в зависимости от длительности воздействия протеза на десну при плотном прилегании его промежуточной части к подлежащей слизистой оболочке воспалительно-дистрофические изменения нарастают и приводят к развитию в десне эрозийно-язвенных элементов, а порой и появлению в ней декубитальных язв. В подлежащей костной ткани активны процессы резорбции. Они протекают по типу как гладкого рассасывания костного вещества, так и лакунарной резорбции. Типична для наблюдений этой группы и диффузная рарефикация костного вещества.

Таким образом, чрезмерное давление промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза при плотном его прилегании к тканям протезного поля оказывается неадекватным не только для эпителиального пласта, но и более глубоких структур слизистой оболочки десны, а также подлежащих костных структур. Длительное сдавление тканей вызывает в них нарушение кровообращения, что приводит к развитию воспалительно-дистрофических, некробиотических и некротических изменений в структурных элементах протезного поля в участках наибольшего давления.

Подобная динамика патологических изменений, видимо, наблюдается и при применении всех остальных видах несъемных мостовидных протезов, когда со стороны промежуточной части происходит компрессия подлежащих тканей протезного поля.

При конструировании промежуточной части металлокерамических протезов следует дифференцировать ее форму в каждом конкретном случае. При изготовлении таких протезов в области жевательных зубов промежуточная часть полностью седловидной формы противопоказана. Седловидной может быть вестибулярная часть тела протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической. Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области жевательных зубов должна быть промывной.

При применении металлокерамических мостовидных протезов в передних и переднебоковых отделах возможно конструирование седловидной формы промежуточной части. Но это может быть сделано у пациентов с небольшими дефектами зубного ряда и при отсутствии предпосылок к внедрению металлокерамического протеза (у пациентов с бруксизмом, патологической стираемостью твердых тканей зубов и др.) после укрепления на цемент.

На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой для определения соотношения промежуточной части мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки следует использовать в качестве индикатора силиконовые массы с хорошей текучестью. При отсутствии специальных материалов возможно применение корригирующих масс, используемых в качестве второго слоя при получении двухслойного оттиска (сиэласт 03, сиэласт 05, сиэласт 69, ксантопрен и др.). Для этой цели подготовленную массу наносят на промежуточную часть мостовидного протеза, который затем плотно устанавливают на опорных зубах. После схватывания массы протез выводят из полости рта и осматривают. Если на теле протеза имеются участки компрессии, то масса на этих участках будет выдавлена. Такие участки иссекают с помощью различных алмазных головок и проводят повторный контроль вышеуказанным способом. Делают это до тех пор, пока промежуточная часть мостовидного протеза не будет оказывать компрессию по всей площади соприкосновения с подлежащей слизистой оболочкой альвеолярного отростка.

После определения межокклюзионных взаимоотношений металлокерамического протеза с антагонистами и коррекции промежуточной части (в том случае, если это мостовидный протез) изучают форму и эстетические параметры всей конструкции и каждой единицы в отдельности. При необходимости проводят коррекцию фарфорового покрытия путем иссечения некоторых участков. В отдельных случаях, напротив, проводят повторный коррекционный обжиг путем нанесения дополнительных фарфоровых масс.