Глава 25. Тревожные состояния

Р. Шейдер, Д. Гринблат

Таблица 25.1. Наиболее распространенные жалобы и объективные проявления при тревожных состояниях
Жалобы	Объективные проявления
Беспокойство. Боль в груди. Взвинченность. Внутренняя дрожь. Волнение. Головная боль. Головокружение. Зажатость. Испуг. Дурнота. Навязчивые страхи. Напряжение. Нервная дрожь. Нервозность. Неусидчивость. Нехватка воздуха. Обеспокоенность. Озабоченность. Отсутствие аппетита. Паника. Постоянное предчувствие несчастья. Пугливость. Ранимость. Робость. Сердцебиение. Слабость. Спазмы в животе. Стеснительность. Страх. Тошнота. Тревожные опасения. Удушье. Ужас. Чувство надвигающейся опасности	Бледность. Мышечное напряжение. Обмороки. Понос. Потливость. Предобморочные состояния. Приливы. Расширение зрачков. Рвота. Сухость во рту. Тахикардия. Тремор. Учащенное дыхание. Учащенное мочеиспускание

Таблица 25.2. Состояния, для которых характерна выраженная тревога

Акатизия, вызванная приемом блокаторов дофаминовых рецепторов или ингибиторов обратного захвата серотонина. Атеросклероз сосудов головного мозга. Синдром Меньера. Боль. Гипервентиляционный синдром. Гипогликемия. Гипоксия (ХОЗЛ, бронхиальная астма). Злоупотребление кофе. Карциноидный синдром. Нарушения ритма сердца, особенно пароксизмальные тахиаритмии. Непереносимость аспирина. Отмена средств, угнетающих ЦНС. Передозировка лекарственных средств. Побочные эффекты лекарственных средств. Предменструальный синдром. Прием психостимуляторов или адренергических средств (например, анорексантов, средств от насморка). Пролапс митрального клапана. Сердечная недостаточность. Стенокардия. Тиреотоксикоз или прием тиреоидных гормонов. ТЭЛА. Употребление продуктов, богатых глутаматом натрия. Феохромоцитома. Эпилепсия (особенно — височная)

Таблица 25.3. Факторы, определяющие выбор терапии и прогноз при тревожных расстройствах

Течение — острое или хроническое. Выраженность социальной дезадаптации. Наличие поддержки со стороны близких людей, их убеждения и отношение к больному. Этнические и культурные влияния. Отношение к лечению и самолечению; методы лечения, применявшиеся в прошлом. Осведомленность о существующих методах лечения. Взгляды лечащего врача, его отношение к больному, опыт и репутация. Возможность выбирать разные способы лечения, опыт и репутация соответствующих специалистов. Длительность различных методов лечения. Стоимость лечения. Вид медицинской страховки

Таблица 25.4. Основные элементы программ предотвращения тревоги и стресса (пять “П”)

Выяснение причинстресса или тревоги. Поддержка, помощь и успокоение со стороны родных и близких. Устранение провоцирующих факторов. Методы психической релаксации(медитация, массаж, дыхательные упражнения, аутогенная тренировка). Методы психической десенсибилизации

R. I. Shader, Stress, fear, and anxiety. In J. P. Tupin, R. I. Shader, and D. S. Harnett (eds.), Handbook of Clinical Psychopharmacology. Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 73—96. Copyright 1987, by R. I. Shader, M.D.

Таблица 25.5. Способ борьбы с профессиональным стрессом — программа “Стоп стресс”

Составить списоккраткосрочных и долгосрочных задач, исключить невыполнимые. Разделить задачи по трудностии начать с самых простых. Отделитьодни задачи от других, разбить крупные задачи на более мелкие (и поэтому легче выполнимые). Составить последовательностьвыполнения задач, основанную на предполагаемых затратах времени и приоритетах. Организовать рабочий стол — навести порядок, установить хорошее освещение. Уменьшить чрезмерную требовательностьк себе — не бояться отказываться от дополнительной работы при явной перегруженности. Периодически выполнять упражнения для расслабления(например, сидя с закрытыми глазами в расслабленной позе в кресле с подлокотниками и поддержкой для головы, сделать 6—10 глубоких вдохов, стараясь полностью заполнить легкие воздухом). Во время этих упражнений представлять себе уголки естественнойприроды, где вы отдыхали, стараясь вспомнить их звуки, запахи и виды. Сообщатьо своих трудностях друзьям, родным и коллегам. Организовать свободноевремя для развлечений, физических упражнений, питания и сна

R. I. Shader, Stress, fear, and anxiety. In J. P. Tupin, R. I. Shader, and D. S. Harnett (eds.), Handbook of Clinical Psychopharmacology. Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 73—96. Copyright 1987, by R. I. Shader, M.D.

Таблица 25.6. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (невроза тревоги)

Тревожные опасения или тревога, наблюдающиеся почти ежедневно в течение 6 мес и более, с трудом поддающиеся произвольному контролю и не ограниченные конкретными обстоятельствами и ситуациями. Субъективные причины опасений или тревоги не должны ограничиваться только теми, которые характерны для заболеваний I оси DSM (например, боязнь панических приступов при паническом расстройстве, боязнь заражения при неврозе навязчивых состояний). Практически ежедневно в течение указанного периода должны присутствовать по крайней мере три из перечисленных ниже симптомов; они не должны быть обусловлены приемом наркотиков и лекарственных средств, соматическим состоянием, аффективным расстройством, психозом или общим расстройством развития. Эти симптомы, а также опасения и тревога должны быть достаточно выражены для того, чтобы привести к значительному субъективному дискомфорту или социальной дезадаптации 1. Нервозность, беспокойство, ощущение взвинченности, состояние на грани срыва. 2. Утомляемость. 3. Нарушение концентрации внимания, “отключения”. 4. Раздражительность. 5. Мышечное напряжение. 6. Нарушения сна, чаще всего затруднения засыпания и поддержания сна.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.7. Диагностические критерии панического расстройства

Основной признак панического расстройства — панический приступ. Это период сильнейшего страха, дисфории и соматического дискомфорта, длительностью 5—30 мин(а). Приступы должны повторяться, и по крайне мере некоторые из них должны развиваться спонтанно (хотя часть приступов могут быть ситуационно спровоцированными). Эти приступы не должны быть обусловлены приемом наркотиков, лекарственных средств или соматическими заболеваниями. По крайней мере один из приступов должен сопровождаться периодом тревожного ожидания последующих приступов, страха умереть или сойти с ума во время приступа, вторичными поведенческими нарушениями (например, избеганием устрашающих ситуаций)(б). Длительность этого периода должна быть не меньше месяца. Во время приступа должны наблюдаться по крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов. 1. Сердцебиение. 2. Потливость. 3. Тремор, дрожь. 4. Тошнота, неприятные ощущения в области желудка. 5. Онемения, парестезии. 6. Ознобы, приливы. 7. Дурнота, предобморочные состояния. 8. Дискомфорт или боль в груди. 9. Удушье. 10. Чувство нехватки воздуха, страх задохнуться. 11. Дереализация, деперсонализация. 12. Страх смерти (например, от сердечного приступа). 13. Страх потерять самоконтроль или сойти с ума.

(а) Согласно DSM-IV, паника должна достичь кульминации за 10 мин. (б) В DSM-IV выделяются два варианта панического расстройства — с агорафобией и без нее. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.8. Диагностические критерии простой фобии

Простая фобия — это стойкая интенсивная ситуационная тревога, моментально возникающая в ответ на предъявление известного устрашающего раздражителя (или попадания в устрашающую ситуацию). Больной понимает, что его тревога не обоснована, но предпочитает не бороться с ней, а избегать устрашающих раздражителей, даже если такое избегание и возникающая в связи с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности или вызывают значительный дискомфорт. Простые фобии разделяют на пять типов. Страх животных. Страх крови, уколов, повреждений. Страх болезни. Страх природных явлений (например, высоты, воды). Страх ситуаций (например, лифтов, замкнутых пространств)

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.9. Диагностические критерии социофобии

Социофобия — это постоянное интенсивное ситуационное (например, во время общественных мероприятий, выступлений) состояние тревоги, возникающее в присутствии посторонних людей или при привлечении внимания окружающих. Больные боятся либо оказаться смешными или униженными, либо собственного смущения и скованности. Они предпочитают избегать таких ситуаций, даже несмотря на то, что знают, что их тревога не обоснована и что их поведение и связанная с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности и вызывают значительный дискомфорт. Если же больные и не уходят от подобных ситуаций, то тревога, дискомфорт и другие тягостные ощущения не оставляют их. Тревога не должна быть обусловлена объективным состоянием (например, боязнью не справиться с лекцией в связи с заиканием). В DSM-IV выделяется генерализованный тип социофобии, при котором тревога возникает в большинстве ситуаций общения с людьми

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.10. Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство(а) развивается в ответ на психотравмирующие экстремальные воздействия, при которых человек: 1) является участником или свидетелем событий, сопряженных с тяжелыми травмами, гибелью или угрозой гибели людей или угрозой ему самому (например, изнасилование); 2) испытывает сильнейший страх, тревогу или беспомощность. Спустя некоторое время после таких событий возникают патологические проявления, связанные с воспоминаниями о пережитых событиях. Они вызывают выраженный дискомфорт или нарушения жизнедеятельности. Для постановки диагноза хотя бы одно из этих проявлений должно сохраняться не менее месяца, даже если психотравмирующего воздействия больше нет. 1. Повторяющиеся навязчивые гнетущие воспоминания (образы, мысли, ощущения). 2. Повторяющиеся тяжелые сновидения, включающие сцены из пережитых событий. 3. Яркие повторные переживания пережитых событий (в том числе иллюзии, галлюцинации, реминисценции). 4. Выраженные тревога и дискомфорт от напоминаний или намеков на пережитые события. 5. Физиологические (вегетативные) реакции, провоцируемые напоминаниями или намеками на пережитые события. Характерны чувство оцепенения и стремление избегать напоминаний о пережитых событиях. Эти проявления длятся не менее месяца; для постановки диагноза должны присутствовать не менее трех из перечисленных ниже симптомов. 1. Избегание мыслей, ощущений или разговоров, связанных с пережитым. 2. Избегание людей, мест или деятельности, вызывающих воспоминания о пережитом. 3. Невозможность вспомнить важные детали пережитого. 4. Выраженное снижение интереса и желания участвовать в какой-либо деятельности. 5. Отстраненность, замкнутость. 6. Эмоциональная тупость (в том числе неспособность к любви). 7. Чувство мрачности, пустоты, безнадежности (в том числе ожидание смерти или одиночества). В течение месяца или более должна отмечаться повышенная возбудимость, проявляющаяся не менее чем двумя из перечисленных ниже симптомов. 1. Затруднение засыпания или поддержания сна. 2. Раздражительность или вспышки ярости. 3. Усиленный четверохолмный рефлекс. 4. Нарушения концентрации внимания. 5. Повышенная настороженность

(а) В DSM-IV выделяют варианты посттравматического стрессового расстройства: острое (длительность менее 3 мес), хроническое (длительность более 3 мес) и позднее (начинается спустя 6 мес после психической травмы). Выделяется также острое стрессовое расстройство с менее выраженными симптомами, возникающее менее чем через 4 нед после психической травмы и продолжающееся от 2 сут до 4 нед. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.11. Бензодиазепиновые транквилизаторы
Препарат	Доза, мг/сут(а)	T1/2	Активные метаболиты
Алпразолам	0,75—4 — при тревожности, 1,5—10 — при паническом расстройстве	Короткий или промежуточный	Нет
Галазепам	60—160	Длительный	Десметилдиазепам
Диазепам(б)	4—40	Длительный	Десметилдиазепам
Клоназепам	0,5—4(г)	Промежуточный или длительный	Нет
Клоразепат(в)	15—60	Длительный	Десметилдиазепам
Лоразепам	2—6	Короткий или промежуточный	Нет
Оксазепам	30—120	Короткий	Нет
Празепам(в)	20—60	Длительный	Десметилдиазепам
Хлордиазепоксид	15—100	Длительный	Десметилхлордиазепоксид. Демоксепам. Десметилдиазепам
(а) Приведен средний диапазон доз для взрослых. У пожилых и ослабленных больных рекомендуется снизить дозу. (б) Имеется пролонгированный препарат Валрелиз (капсулы по 15 мг). (в) Предшественник десметилдиазепама. (г) Не рекомендован FDA при тревожности и паническом расстройстве. Диапазон доз приведен по имеющимся клиническим данным.

I. Общие сведения. Тревога известна каждому. Многие испытывают ее ежедневно в связи с напряженной или опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога — это сигнал об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой типичный пример — постоянно озабоченные люди, напряженные, бледные, с вечно наморщенным лбом. К распространенным проявлениям тревожных состояний относятся также навязчивые образы, мысли и воспоминания, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация).

Типичные реакции на опасность — это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними (пример оцепенения — неподвижное притаившееся животное, самообмана — ребенок, прячущий голову под одеялом в темной комнате), однако у человека чаще принимают характер психологической защиты (см. гл. 1, п. I). В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами (см. гл. 3, п. I.А); последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то из близких. Все это — способы подсознательной “страусиной” защиты (кстати, на самом деле страус в момент опасности не прячет голову в земле, а прислушивается к ней).

Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается также, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности.

Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего — кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства.

На основании клинической практики, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость.

II. Формы тревоги. Признаки, по которым мы выделили отдельные формы тревоги, могут показаться спорными, однако они были получены на основании клинических наблюдений. Необходимо также отметить, что тревога редко бывает изолированной: обычно ей сопутствуют депрессия, дисфория, соматические жалобы. Некоторые характерные жалобы и объективные проявления перечислены в табл. 25.1.

Приведенные здесь формы тревоги, в отличие от рассматриваемых в гл. 25, п. IV тревожных расстройств, не являются нозологическими единицами.

А. Ситуационная тревога возникает в ответ на стрессовые воздействия — например, врачебный осмотр или хирургическую операцию. Такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении. Ситуационная тревога может отражать страх перед неизвестным. Часто она возникает у лиц с заниженной самооценкой и бывает обусловлена необоснованным страхом показаться смешным, получить отказ, потерпеть неудачу. Ситуационная тревога в той или иной степени обычно наблюдается при всех тревожных расстройствах, включая невроз тревоги, паническое расстройство, простые фобии, социофобию, посттравматическое стрессовое расстройство и невроз навязчивых состояний (см. гл. 5, п. IV).

Лечение. По-видимому, подготовка к пугающему событию и получение о нем достаточной информации (например, обсуждение предстоящей операции с хирургом или репетиция разговора с начальником) могут смягчить ситуационную тревогу. Полезно также вырабатывать уверенность в себе и настойчивость. Однако эти методы могут быть неэффективными, когда тревога обусловлена заниженной самооценкой или иррациональными страхами, не поддающимися доводам разума. Для многих бывает достаточным собственных подсознательных механизмов психологической защиты — отрицания, преуменьшения реальной опасности и т. п. Иногда полезны лекарственные средства (например, прием бета-адреноблокаторов перед публичным выступлением).

Б. Фобическая тревога — это одна из форм ситуационной тревоги. Для навязчивых страхов, или фобий, характерна реакция избегания (см. гл. 25, п. I). Выраженность навязчивых страхов и их влияние на жизнедеятельность широко варьируют. Например, 75% людей, летающих самолетами, вовсе не боятся летать, 15% чувствуют тревогу, а 10% испытывают сильный страх, хотя и справляются с ним. С другой стороны, некоторые наотрез отказываются от полетов и даже не могут войти в стоящий на земле самолет; пока неясно, чем обусловлены такие различия. Нозофобия (страх болезни, например канцерофобия) может развиться после того, как действительно заболеет кто-то из знакомых. При нозофобии даже тщательное медицинское обследование редко приносит облегчение, что подчеркивает ее навязчивый характер. С другой стороны, при нозофобии часто нет типичной реакции избегания, и в этих случаях ее относят не к фобическим расстройствам, а к ипохондрии (см. гл. 3, п. I.Б.3). Кроме того, нозофобия может быть частью невроза навязчивых состояний (см. гл. 5, п. IV), бреда или депрессии, в том числе — следствием ипохондрического бреда при психотической форме депрессии (см. гл. 22, п. VII.Б).

Лечение. В некоторых случаях происхождение навязчивого страха и, соответственно, методы лечения очевидны. Например, если ребенка укусила собака и затем при виде собаки у него возникает страх, то лучший метод терапии — психическая десенсибилизация (метод психотерапии, при котором больного приучают к устрашающему раздражителю, постепенно наращивая его интенсивность): ребенку сначала показывают добрую домашнюю собаку (или фотографию собаки), затем за руку подводят к ней и т. п. Полезно научить больного методике самоуспокоения перед очередным предъявлением устрашающего раздражителя; иногда же предварительно назначают транквилизаторы.

Причины страха открытых пространств, высоты или лифтов, а также их лечение могут быть сложнее, однако при этих состояниях также бывает эффективна психическая десенсибилизация с предварительным назначением психотропных средств, особенно в случаях, когда устрашающий раздражитель вызывает панический приступ.

Еще сложнее навязчивые страхи, при которых устрашающий раздражитель имеет личное или символическое значение или не осознается. Чаще всего такие страхи развиваются в связи с межличностными конфликтами, и при них включаются механизмы психологической защиты — проекция, смещение и регрессия. В подобных случаях врач должен помочь больному разобраться в происхождении и развитии навязчивого страха и в его связи с жизненными ситуациями.

В. Тревога ожидания часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной тревогой и паническими приступами. Она проявляется тем, что больной боится попасть в устрашающую ситуацию, а иногда — страхом тревожных или панических приступов. В то же время часто различить тревогу ожидания и, например, ситуационную тревогу почти невозможно. Выраженность тревоги ожидания варьирует от легкого беспокойства до сильнейшей напряженности.

Лечение. В тяжелых случаях с успехом применяют бензодиазепины.

Г. При спонтанной тревоге (“свободный страх” по Фрейду) не удается установить связь тревоги с какой-либо конкретной ситуацией или раздражителем. Она может проявляться беспричинным беспокойством, неясными дурными предчувствиями, и именно эта тревога наиболее характерна для невроза тревоги. В то же время при тщательном опросе иногда можно выявить провоцирующие события. Так, у некоторых могут возникать запретные чувства или болезненные воспоминания; они быстро подавляются механизмами психологической защиты, но вызванная ими тревога остается. Длительность спонтанной тревоги может быть различной — от короткого приступа до постоянной тревожности (в течение нескольких недель и даже месяцев).

Лечение. Обычно эффективна медикаментозная терапия.

Д. Постстрессовая тревога развивается после экстремальных, обычно неожиданных ситуаций — пожаров, наводнений, участия в боевых действиях, изнасилования (см. гл. 10), похищения ребенка. Обычно наблюдаются также беспокойство, раздражительность, головная боль, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель), расстройства сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события. Если весь этот комплекс развивается спустя определенный латентный период после экстремальной ситуации и приводит к существенным нарушениям жизнедеятельности, то ставится диагноз посттравматического стрессового расстройства. Постстрессовая тревога реже развивается, если человек во время экстремальной ситуации активно действует.

Лечение. Прежде всего исключают посткоммоционный синдром и скрытое кровотечение, в том числе внутричерепное. Основа терапии постстрессовой тревоги — прекращение действия психотравмирующего фактора и отдых. Иногда назначают транквилизаторы. Полезна групповая и индивидуальная психотерапия.

Е. Психотический страх может быть выражен чрезвычайно ярко. Возможны бред и галлюцинации. Зрительные галлюцинации у таких больных могут указывать на интоксикационный психоз (при приеме амфетаминов, кокаина или M-холиноблокаторов). Иногда в начале приступа шизофрении возникает боязнь сойти с ума и тревога.

Лечение: нейролептики (см. гл. 27, п. VI.Б), за исключением некоторых форм интоксикационных психозов. По возможности ограничивают внешние раздражители, создают спокойную обстановку; желательно присутствие близкого человека.

Ж. Тревожная депрессия — это группа расстройств, при которых тревога, напряжение или двигательное возбуждение сочетаются с депрессией. Более чем у 60% больных с тревогой имеются симптомы депрессии. В иных случаях при хронической депрессии периодически развивается тревожность, появляется затрудненное засыпание (в то же время сохраняются типичные для депрессии ранние пробуждения; см. гл. 22).

Лечение. Если депрессия не тяжелая, то применяют психотерапию, направленную на повышение самооценки, устранение чувства безнадежности и идей виновности, вскрытие возможных подсознательных причин депрессии. Тревога часто сочетается с чувствами озлобленности или, напротив, вины, и больным полезно указать на беспочвенность этих чувств. Показано медикаментозное лечение, в том числе бензодиазепины, трициклические антидепрессанты (доксепин, амитриптилин), ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина.

Побочные эффекты медикаментозного лечения могут быть особенно выражены у пожилых. К ним относится нарушение координации движений при чрезмерной седативной терапии, M-холиноблокирующее, гипотензивное и аритмогенное действие трициклических антидепрессантов. Часто применяют сочетание низких доз нейролептиков и трициклических антидепрессантов (например, перфеназин и амитриптилин), однако в отсутствие элементов психоза такой подход, видимо, неоправдан.

З. Вторичная тревога. В табл. 25.2 перечислены состояния, сопровождающиеся явными симптомами тревоги.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Например, тревога при стенокардии лучше всего лечится нитроглицерином. При делирии или деменции (см. гл. 4) показаны низкие дозы нейролептиков (фторфеназин, галоперидол, тиоридазин). При тревоге и возбуждении на фоне гипоксии ингаляция кислорода эффективнее, чем транквилизаторы и нейролептики; кроме того, некоторые из этих средств угнетают дыхательный центр. Наконец, при многих состояниях тревожность играет роль патогенетического фактора. Так, иногда при хронических кожных заболеваниях, артериальной гипертонии или язвенной болезни транквилизаторы вызывают улучшение даже в отсутствие явной тревожности.

III. Стресс — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс может возникать при действии как положительных (например, творческий подъем), так и отрицательных (например, угрожающих) факторов. Эти так называемые стрессовые факторы чрезвычайно индивидуальны: то, что одному человеку кажется смешным, у другого вызывает сильнейшее напряжение. Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта. Как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства и вызывать их обострения — например, провоцируя приступы при паническом расстройстве.

А. Профилактика. Выбор методов предупреждения тревоги и стресса и их эффективность зависят от многих факторов (см. табл. 25.3).

1. При тревожных расстройствах часто эффективны методы антистрессовой психотерапии. К сожалению, они требуют определенной концентрации, на которую не способны многие больные с тревожными расстройствами. Большинство этих методов наиболее эффективны, если служат составной частью общих программ повышения устойчивости к вызывающим тревогу факторам. В табл. 25.4 перечислены пять основных элементов любых таких программ (пять “П”).

2. В последнее время очень популярны методы медитации, которые иногда эффективны при повышенной тревожности или подверженности стрессам. Большинство этих методов включают: 1) мантры (монотонные протяжные звуки, отвлекающие от тревожных мыслей и переживаний); 2) глубокое, ритмичное (обычно брюшное) дыхание с удлиненным выдохом; 3) мышечное расслабление. Один из таких методов подробно описан в приложении III.

3. Интенсивность профессионального стресса часто можно снизить методами организации труда и отдыха (один из таких методов приведен в табл. 25.5). Полезна также рабочая гимнастика: поочередное растяжение и расслабление мышц головы, шеи или плеч, сокращение и расслабление работающих мышц (например, сжимание теннисного мяча для устранения писчего спазма).