Патогенез

Формирование внебольничной или госпитальной пневмонии происходит в результате реализации нескольких патогенетических мехшгазмов, важнейшими из которых являются:. нарушения сложной многоступенчатой системы защиты органов дыхания от про­никновения микроорганизмов в респираторные отделы легких; • механизмы развития локального воспаления легочной ткани; ■ формирование системных проявлений заболевания;. формирование осложнений.

В каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения пнев­монии определяются свойствами возбудителя и состоянием различных систем макроор-глппзма, участвующих в воспалении.

3.3.1. Пути проникновения микроорганизмов в респираторные отделы легких

Различают три основных пути проникновения микроорганизмов в респираторные отделы легких:

1. Бронхогенный путь — самый частый путь инфицирования легочной ткани. И большинстве случаев бронхогеиное распространение микроорганизмов происходит I результате микроаспирации содержимого ротоглотки. Известно, что у здорового чело­века микрофлора ротоглотки представлена большим количеством аэробных и анаэроб-пых бактерий. Здесь обнаруживают пневмококки, гемофильпую палочку, золотистый Стафилококк, анаэробные бактерии и даже грамотрицательную кишечную палочку, палочку Фридлендера и протей (рис. 3.3).

Микроаспирация содержимого ротоглотки происходит, как известно, и у здоровых подей, например во время сна. Тем не менее в норме воздухоносные пути, расположен­ные дистальнее голосовых связок (гортани), всегда остаются стерильными или содержат небольшое количество бактериальной флоры (J.V. Hirschman). Это происходит в ре­зультате нормального функционирования системы защиты (мукоцилиариый кли­ренс, кашлевой рефлекс, системы гуморальной и клеточно-опосредованиой защиты).

Рис. 3.3. Бронхогенный путь инфицирования легочной ткани при пневмониях. Распространение микроорганизмов происходит в результате микроаспирации содержимого ротоглотки

Лол ЦВОДШВМ этих механизмов секрет ротоглотки эффективно удаляется и колонии нпи нижних дыхательных путей микроорганизмами не происходит'.

1)олее массивная аспирация н пнжпне отделы дыхательных путей возникает при на-рушении механизмов самоочищения. Чаще это наблюдается у пациентов старческого иол К- <а, у лиц с нарушением сознания, в том числе находящихся в состоянии алкогольно-н> опьянения, при передозировке снотворных или наркотиков, при метаболической дне-циркуляторной энцефалопатии, судорожном синдроме и т.п. В этих случаях чл<ИМ наблюдается угнетение кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлектор* пып спазм голосовой щели (J.V. Hirschman).

Вероятность дисфагии и аспирации содержимого ротоглотки значительно увеличн ВЯется у больных с желудочно-кишечными заболеваниями — ахалазией пищевода, мри i аст роэзофагеалыюм рефлюксе, диафрагмалыюй грыже, снижении тонуса пищеиода и желудка при гипо- и ахлоргндрии.

Нарушение акта глотания и высокая вероятность аспирации наблюдается также у больных с системными заболеваниями соединительной ткани: полимиозите, системной склеродермии, смешанном заболевании соединительной ткани (синдроме Шарпа) и т.д.

Одним из важнейших механизмов развития нозокомиалыюй пневмонии является использование эндотрахеальной трубки у больных, находящихся на искусственной нон тиляции легких (ИВЛ). Момент самой интубации характеризуется наиболее высоким риском аспирации и является главным патогенетическим механизмом развития внутри больничной аспирациошгон пневмонии в первые 48 часов проведения ИВЛ. Однако и сама эпдотрахеальная трубка, препятствуя смыканию голосовой щели, способствует развитию микроаспираций. Как показано па рис. 3.4, в трахее, выше места раздутой мам жеты, скапливается инфицированный секрет ротоглотки. При поворотах головы, туло­вища неизбежно возникают движения эндотрахеальной трубки, способствующие про пикиовепию секрета в дистальные отделы дыхательных путей и обсеменению легочной ткани (R.G. Wunderink).

Важным механизмом колонизации микроорганизмами респираторных отделов дыха тельных путей являются нарушениямукоцилиарного транспорта, возникающие под влияни­ем курения, алкоголя, вирусных респираторных инфекций, при воздействии холодного ИЛИ горячего воздуха, а также у больных хроническим бронхитом и у лиц пожилого возраст»

Следует помнить, что пневмококки, гемофильная палочка и другие микроорганизмы, обсеменяющие дистальные отделы воздухоносных путей, после адгезии к поверхности

.лштелпальных КЛХЩЗХ (ЯШИ способны продуцировать факторы, повреждающие ресиит-чагыи ЭПИТелИЯ" н еще больше замедляющие их движение. У больных хроническим бронхитом слизистая трахеи и бронхов всегда обсеменены микроорганизмами, в мерную очередь, пневмококками и гемофилыюй палочкой.

Важным фактором колонизации респираторных отделов легкого являются наруше­ния функции лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов, а также гуморального звена защи­ты, н частности выработки IgA, IgG. Эти нарушения также могут усугубляться под нлияпием переохлаждения, курения, вирусной респираторной инфекции, гипоксии, анемии, голодания, различных хронических заболеваний, ведущих к угнетению клеточ­ного и гуморального иммунитета.

Таким образом, снижение дренажной функции бронхов и другие описанные наруше­ния в системе самоочищения воздухоносных путей, вместе с микроаспирацией содержи­мого ротоглотки, создают условия для бронхогепного обсеменения респираторного отдела легких патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Следует иметь в виду, что под действием некоторых эндогенных и экзогенных фак­торов состав микрофлоры ротоглотки может существенно меняться. Например, у боль-пых сахарным диабетом, алкоголизмом и другими сопутствующими заболеваниями существенно возрастает удельный вес грамотрицателыгых микроорганизмов, в частно­сти кишечной палочки, протея. К тому же эффекту приводит длительное пребывание пациента в стационаре, особенно в ОРИТ.

Запомните: Важнейшими факторами, способствующим бронхогенному проникновению пато­генных микроорганизмов в респираторные отделы легких, являются:

1. Микроаспирация содержимого ротоглотки, в том числе при использовании эндотрахеаль-ной трубки у больных, находящихся на ИВЛ.

2. Нарушения дренажной функции дыхательных путей в результате хронических воспалитель­ных процессов в бронхах у больных хроническим бронхитом, повторных вирусных респираторных инфекций, под влиянием курения, алкогольных эксцессов, выраженного переохлаждения, воздей­ствий холодного или горячего воздуха, химических раздражающих веществ, а также у лиц пожило­го и старческого возраста.

3. Повреждение механизмов неспецифической защиты (в том числе местного клеточного и гу­морального иммунитета).

4. Изменение состава микрофлоры верхних дыхательных путей.

2. Воздушно-капельный путь инфицирования респираторных отделов легких связан с распространением возбудителей с вдыхаемым воздухом. Этот путь щхшикновеиия микро­организмов в легочную ткань имеет много общего с броихогешшпи путем распространения инфекции, поскольку во многом зависит от состояния системы бропхо-пульмопалмюй защиты (см. выше). Принципиальное отличие заключается в том, что воздушно-капель­ным путем в легкие попадает в основном не условно-патогенная микрофлора, содержа­щаяся в асиирируемом секрете ротовой полости (пневмококки, гемофильная палочка, Моракселла, стрептококки, анаэробы и т. п.), а патогенны, которые в полости рта обычно не содержатся (легиоиеллы, микоплазма, хламидии, вирусы и др.) (рис. 3.5).

3. Гематогенный путь проникновения микроорганизмов в легочную ткань приобре­тает значение при наличии отдаленных септических очагов и бактериемии (рис. 3.6). Этот путь распространения инфекции наблюдается при сепсисе, инфекционном эндо­кард! не. септическом тромбофлебите тазовых вен и т.п.

4. Контагиозный путь инфицирования легочной ткани связан с непосредственным распространением возбудителей из соседних с легкими инфицированных органов, ШШример при медиастииите, абсцессе печени, в результате проникающего ранения грудной клетки и т.д.

Запомните: Бронхогенный и воздушно-капельный пути проникновения микрофлоры в реСПИрт I торные отделы легких имеют наибольшее значение для развития внебольничных пневмоний и практически всегда сочетаются с серьезными нарушениями барьерной функции дыхательных путей. Гематогенный и контагиозный пути встречаются гораздо реже и рассматриваются ко» дополнительные пути инфицирования легких и развития преимущественно госпитальной (нозоко миальной) пневмонии.