Микробная флора

[Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры (бактериоскопия) у части больных пневмонией позволяет ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя легочной инфекции. Этот простой метод экспресс ли агностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в ком­плексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) методами исследопа ппя мокроты. Иммерсионная микроскопия окрашенных мазков мокроты иногда бывает весьма полезной для экстренного подбора и назначения адекватной аитибактерпа и. пой терапии. Правда, следует иметь в виду возможность обсеменения бропхпа ti.hoi о

содержимого микрофлорой Верхних дыхательных путей и ротовой полости, особен по при иеираинлыюм сборе мокроты.

Поэтому мокроту считают пригодной для дальнейшего исследования (бактериоско­пии и микробиологического исследования) только в том случае, если она удовлетворяет следующим условиям:

• при окраске по Грамму в мокроте выявляется большое количество иейтрофилов (более 25 в поле зрения при малом увеличении микроскопа);

• количество эпителиальных клеток, больше характерных для содержимого ротог­лотки, не превышает 10;

• в препарате имеется преобладание микроорганизмов одного морфологического типа.

При окраске по Граму в мазке мокроты иногда можно достаточно хорошо идентифи­цировать грамположительпые пневмококки, стрептококки, стафилококки и группу гра-мотрицательных бакхерпй — клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. (табл. 3.12). При этом грамположительпые бактерии приобретают синий цвет, а грамот­рицательные — красный.

Предварительная бактериоскопия мокроты является наиболее простым способом ве­рификации возбудителя пневмонии и имеет определенное значение для выбора опти­мальной терапии антибиотиками. Например, при обнаружении в мазках, окрашенных по Грамму, грамположительпых диплококков (пневмококков) или стафилококков вместо антибиотиков широкого спектра действия, увеличивающих риск селекции и распро­странения антибиотикорезистентных микроорганизмов, возможно назначение це­ленаправленной терапии, активной в отношении пневмококков или стафилококков (рис. 3.56-3.58). В других случаях выявление преобладающей в мазках грамотр и натель­ной флоры может указывать па то, что возбудителем пневмонии являются грамотрица­тельные энтеробактерии (клибсиелла, кишечная палочка и т.п.), что требует назначе­ния соответствующей целенаправленной терапии.

Правда, ориентировочное заключение о вероятном возбудителе легочной инфекции при микроскопии можно сделать только иа основании значительного увеличения бакте­рий в мокроте, в концентрации 10^G— 10⁷ м.к./мл и больше (Л.Л. Вишнякова). Низкие концентрации микроорганизмов (< 10³ м.к./мл) характерны для сопутствующей микро­флоры. Если концентрация микробных тел колеблется от 10⁴ до 10^fi м.к./мл, это не ис­ключает этиологическую роль данного микроорганизма в возникновении легочной инфекции, по и не доказывает ее.

Следует также помнить, что «атипичные» внутриклеточные возбудители (микоплаз-ма, легионелла, хламидии, риккетсии) не окрашиваются по Грамму. В этих случаях подозрение на наличие «атипичной» инфекции может возникнуть, если в мазках мокро­ты обнаруживают диссоциацию между большим количеством иейтрофилов и чрезвы­чайно малым количеством микробных клеток.

198

К сожалению, метол бактериоскопии и целом отличается достаточно низкой чувстви­тельностью и специфичностью. ЕГО предсказательная цег н гость даже ft отношении хорошо визуализируемых пневмококкон едва достигает 50%. Это означает, что в половине слу­чаен метод дает ложноположительиые результаты (НА Cassiere, M.S. Niedcrman, 2002). Это связано с несколькими причинами, одной из которых является то, что около 1/3 больных до госпитализации уже получали антибиотики, что существенно снижает результативность бактериоскопии мокроты. Кроме того, даже в случае положительных результатов исследования, указывающих па достаточно высокую концентрацию в мазке «типичных» бактериальных возбудителей (например, пневмококков), нельзя полностью исключить наличие ко-ипфекции «атипичными» внутриклеточными возбудителями (мнкоилазмой, хламидиями, легиоиеллой).

Запомните: Метод бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по Грамму, в отдельных слу­чаях помогает верифицировать возбудителя пневмонии, хотя в целом отличается весьма низкой предсказательной ценностью. «Атипичные» внутриклеточные возбудители (микоплазма, легионел-ла, хламидии, риккетсии) вообще не верифицируются методом бактериоскопии, так как не окра­шиваются по Грамму.

Следует упомянуть о возможности микроскопической диагностики у больных пневмо­ниями грибкового поражения легких. Наиболее актуальным для больных, получающих длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия, является обнаружение ЕфИ микроскопии нативпых или окрашенных препаратов мокроты Candida albicans в виде дрожжеподобиых клеток и ветвистого мицелия (рис. 3.59). Они свидетельствуют об из­менении микрофлоры трахеобронхиалыюго содержимого, возникающем под влиянием лечения антибиотиками, что требует существенной коррекции терапии.

Рис. 3.59. Микроскопия мокроты (нативный препарат): кандиды

В некоторых случаях у больных пневмониями возникает необходимость дифферен­цировать имеющееся поражение легких с туберкулезом. С этой целью используют окраску мазка мокроты по Цилю-Нильсену, что в отдельных случаях позволяет иден­тифицировать микобактерии туберкулеза, хотя отрицательный результат такого иссле­дования не означает отсутствия у больного туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все ос­тальные элементы мокроты — в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид топких, прямых или слегка изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями (рис. 3.60). Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерии туберкулеза.

Для повышения эерфективности микроскопического выявления микобактерии тубер­кулеза используют ряд дополнительных методов. Наиболее распространенным из них яв­ляется так называемый метод флотации, при котором гомогенизированную мокроту взбалтывают с толуолом, ксилолом или бензином, капли которых, всплывая, захватывают

Рис. 3.60. Микроскопия мокроты (окраска по Цилю-Нильсену): микобактерии туберкулеза

микобактерии. После отстаивания мокроты верхний слой пипеткой наносят па предмет­ное стекло. Затем препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. Существую! п другие методы накопления (электрофорез) и микроскопии бактерий туберкулеза (лю-ми 11есцеитная микроскопия).