2015-05-06
632
При расспросе, как правило, удается выяснить, что появлению этих симптомов предшествует курение сигарет иа протяжении не менее 15-20 лет и/или более или,\к подл ителыюе воздействие соответствующих производственных вредностей. Нередко бола ной отмечает частые бронхолегочпые инфекции («простудные» заболевания, вирусная инфекции, «острые бронхиты» и т.д.), а также хронические заболевания ЛОР-оргапоп или отягчающую наследственность.
В большинстве случаев важно бывает провести полуколичествепиую оценку одно, из важнейших факторов риска возникновения ХОБЛ — курения. С этой целью река мен дуется подсчитывать так называемый индекс курящего человека. Для этого средне количество выкуриваемых в день сигарет умножают иа число месяцев в году, т.е. на 1 Если индекс превышает 160, то курение у данного пациента рассматривают как серь.. нын фактор риска развития ХОБЛ. Если индекс превышает 200, такого больного еле; ет отнести к категории «злостного» курильщика.
Предложены и другие способы количественной оценки курения. Например, для ог ределения общего количества так называемых «пачек/'лет» курения среднее количест выкуриваемых в день сигарет умножают иа количество лет, иа протяжении котор больной продолжает курить, и делят полученный результат на 20 (количество сигар, в стандартной пачке). Если число «пачек/лет» достигает 10, пациент считается «беэуд ловпым» курильщиком. Если эта цифра превышает 25 «пачек/лет», больной относит к категории «злостных» курильщиков.
|
|
|
Очень важно бывает подробно выяснить возможное воздействие на больного различ пых неблагоприятных факторов окружающей среды и производственных вредиостсГ в частности, длительное проживание в экологически неблагополучной местности, рабо та па вредном производстве, контакт с летучими поллютаптами и т.д.
Наконец, не менее важной является 1нк|)ормация d частых -простудных»- заболсвя
пи п мерную очередь, респираторных вирусных инфекцях, оказывающих мощное ио-
|и | i.......... lee действие па ел напетую дыхательных путей и паренхиму легких.
i am >(> n
11. huh i. иг ранним еимптомом, ПОЯВЛЯЮЩИМСЯ у больных ХОБЛ еще в молодом ВОВ ■, задолго до обращения за медицинской помощью, является кашель с небольшим и пнем слизистой или слизисто-гнойной мокроты, который долгое время возникает mi по утрам («утренний кашель курильщика»). Так же, как и у больных XIII», | inn п. является важным механизмом очищения бронхов от избытка бротисиаЯЫЮГО
• и.|>. который образуется вследствие недостаточности мукоцилиарного транспорта,
шляющегося на первых порах только в ночное время. Непосредственной причиной ii япляетея раздражение кашлевых рефлексогенных зон, расположенных в МвСТВЯ к-ния крупных бронхов и в области бифуркации трахеи.
|
|
|
I и временем кашель становится «привычным» и беспокоит больного в течение дня
и......... ипо ночью, когда пациенты занимают горизонтальное положение в поем ш
I юн п. обычно усиливается в холодное и сырое время года, когда наиболее часто ВОЗНИ
• щи об(к-1 рения ХОБЛ. Как правило, такие обострения отличаются относительно екуд- iiihi i ими i оматикой и протекают с нормальной или слегка повышенной субфебрйЛМЮИ н ииерагурой тела. Тем не менее уже в этот период больные отмечают затрудненное
мне, одышку, а также недомогание, общую слабость, быструю мышечную утомляв ' снижение работоспособности. Кашель усиливается, становится более постоянным Mot рота приобретает гнойный характер, количество ее увеличивается. ПродолжйТель
......... икпх обострений становится все больше и достигает 3-4 недель, особенно если
"ип развились на фоне респираторных вирусных инфекций.
I li обенно тяжело протекают обострения хронического гнойного бронхита, для кото рое» характерны фебрильная температура тела, выраженная интоксикация и ла$ЭраТ0Р
hi...... жазатели воспаления (лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СкЩ
шчеиис содержания в крови белков острой фазы воспаления и т.д.). 11«посредственными причинами обострения хронического бронхита служат «переох и пне», вирусные инфекции, массивные воздействия летучих раздражающих Вв и i например, чрезмерно интенсивное курение или воздействие поллютаитов ПроИЯ ••о п i цепного или бытового характера), а также тяжелые интеркуррентные заболевания, фц iiniei кое утомление и др.
Вторым обязательным симптомом, характерным практически для всех больных (ОБЛ, является одышка, свидетельствующая о формировании броихообструктивиот | ми |рома и поражении респираторных отделов легких.
о шшиистве случаев у больных ХОБЛ одышка появляется через несколько Лб1 01 па'1,1 -la заболевания, т.е. существенно позже возникновения кашля с мокротой. Нередко
IIel I п.пые проявления обструктивпого синдрома и дыхательной недостаточности нос принимаются больными лишь как небольшое затруднение в дыхании, дыхательным мм комфорт, возникающий при физической нагрузке. Мало того, больные в этот период
н гоятелыю могут и не предъявлять жалоб на одышку или затрудненное дыхание, и in 1ько внимательный анализ всех субъективных ощущений больного позволяет' врачу шип, начальные проявления дыхательной недостаточности.
И этих случаях пациенты с ХОБЛ могут отмечать нарастающее снижение " / uimuocmu к физической нагрузке, что проявляется интуитивным уменьшением темна
бы, необходимостью останавливаться для отдыха, например при подъеме по Лв(Я пин'1 п т.п. Нередко при этом возникает ощущение выраженной мышечной усталости При выполнении раннее привычной для данного больного физической нагрузки
Со временем затруднение дыхания становится все более определенным и больные I пи обращают внимание на этот важный симптом заболевания. Мало того, одышка ста иовитея основной жалобой больного ХОБЛ. В развернутой стадии одышка приобретав! ifti ч. if шторный характер, усиливаясь при физической нагрузке и обострениях хронического
I |li |"'»инс болезни
бронхита. ВДЫХаЯИв ХОЛОДНОГО воздуха, понижение- атмосферного д.т.теппм (высокогорье, перелеты па самолетах) также вызывают усиление ОДЫШКИ,
Наконец, в тяжелых случаях броихообструктиипый синдром, проявляется приступами надсадного малопродуктивного кашля, диагностическое и прогностическое значение которых принципиально отличается от кашля, вызванного недостаточностью мукоцили-ариого транспорта и гиперсекрецией слизи. Приступы часто сопровождаются кратковременным усилением признаков обструктивпой дыхательной недостаточности — одышки, цианоза, тахикардии, а также набуханием шейных вен, что может быть связано с проявлением раннего экспираторного коллапса мелких бронхов. Как известно, в основе этого механизма бронхиальной обструкции лежат две основные причины: 1. При затруднении движения воздуха по мелким бронхам за счет наличия там мокроты, отека слизистой оболочки или бронхоспазма во время выдоха резко увеличивается внутрилегочпое давление, что приводит к дополнительному сдавлепию мелких бронхов и еще большему росту их сопротивления потоку воздуха (рис. 4.11). Роль этого механизма возрастает при приступах мучительного, малопродуктивного кашля и эмфиземе легких, сопровождающейся выраженным снижением эластичности легочной ткани.
|
|
|
 |
Рис. 4.11. Раннее экспираторное закрытие (коллапс) мелких бронхов при увеличении внутрилегочного давления у больных с нарушением проходимости (сужением) бронхов и эмфиземой легких
2. Феномен Бериулли — второй важнейший механизм раннего экспираторного кол таи са бронхов при их сужении (рис. 4.12). Сумма давления воздуха по продольной оси и бокового давления па стенки бронхов — величина постоянная. При нормальном просвете бронхов и сравнительно небольшой линейной скорости потока воздуха во время выдоха боковое давление воздуха па стенки бронхов достаточно велико, что препятствует их раннему спадению (рис. 4.12, а).
При сужении бронхов и во время кашля линейная скорость потока воздуха возрастает, а боковое давление резко уменьшается, что способствует раннему спадению мелких дыхательных путей в самом начале выдоха (рис. 4.12, б). На рисунке вверху справа показан хорошо известный каждому школьнику простой опыт с двумя листами бумаги, иллюстрирующий феномен Бернулли.
 |
им образом, наиболее характерным признаком ХОБЛ служит раннее поянлппи с мокротой, и только через несколько лет — присоединение экспираторной одышки н редких случаях одышка может быть манифестирующим симптомом заболещ 103Пикающим одновременно с продуктивным кашлем. Такая особенность развитш I геских проявлений ХОБЛ характерна для больных, подверженных одиоаре •м\ п интенсивному действию нескольких факторов риска, например ЗЛОСТИОП 1ИЯ п сочетании с работой на вредном производстве в атмосфере летучих пол тю hi
|
|
|
>ц шкальное исследование
При общем осмотре больных ХОБЛ в начальных стадиях заболевания, существенны; опии от нормы, как правило, не обнаруживают. При дальнейшем прогрессироваии!
щи, (формировании бронхообструктивного синдрома и выраженной дыхательном т поточности у больных ХОБЛ появляется цианоз. Будучи следствием артериалыкн 1 'I i «мни, снижения оксигемоглобипа и увеличения концентрации восстановленном • и тонна в крови, оттекающей от легких, цианоз обычно приобретает диффузный ха №р и имеет своеобразный сероватый оттенок (диффузный серый цианоз). Н больше! тип он заметен иа лице, верхней половине туловища. Кожа при этом иа ощуш | ' i если отсутствуют признаки сердечной декомпенсации у больных хронически»
а..... 1ым сердцем. Следует помнить, что прямой корреляции степени дыхатвЛЫЮ'
| точности и выраженности цианоза не существует.
При наличии СОПутЭТ&уЮЩКК броихозктазов или хронического гнойного бронхи и, и некоторых случаях, при осмотре, можно выявить своеобразное утолщение концевых фаланг пальце» п виде барабанных палочек и изменение попей В виде чаеопых стекол (симптом «барабанных папочек» и «часовых стекол») (рис. 4.13).
Наконец, развитие декомпеисироваииого хронического легочного сердца и праве желудочковой недостаточности может сопровождаться появлением периферических отеков, а также изменением характера цианоза — он становится смешанным: на фоне диффузного окрашивания кожных покровов выявляется более интенсивная сникли-пость губ, кончиков пальцев рук и т.п. (акроциаиоз).
Практически у всех больных ХОБЛ при осмотре выявляется эмфизематозная грудной клетка. При этом в типичных случаях наблюдается (рис. 4.14 и 4.15, см. цветную вклейку):
• увеличение поперечного и особенно переднезадпего размера грудной клетки (в некоторых случаях она становится «бочкообразной»);
• «короткая шея» в связи с тем, что грудная клетка как бы застывает на высоте вдоха;
• развернутый (более 90°) эпигастральиый угол;
• сглаженность или выбухание надключичных ямок;
• более горизонтальное направление ребер и увеличение межреберных промежутков;. плотное прилегание лопаток к грудной клетке и др.
Голосовое дрожание вследствие развития эмфиземы легких ослаблено, но одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуторпо над всей поверхностью легких определяют коробочный перкутор звук. Нижние границы легких смещены вниз, а верхние — вверх. Дыхательная экск. сия нижнего края легких, в норме составляющая 6-8 см, умеиьшепа.
При аускультации чаще выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, при: рстающее особенно низкий оттенок («ватное дыхание»), что также связано с наличием эмфиземы легких. Ослабление дыхания, как правило, выражено одинаково над симметричными участками легких. Отмечается также удлинение фазы выдоха, обусловленной, наличием бропхообструктивпого синдрома (в норме соотношение вдоха и выдоха составляет 1: 1,1 или 1: 1,2). На начальных этапах развития ХОБЛ, когда преобладают воспалительные изменения в бронхах, а эмфизема легких еще не столь выражена, над легочными полями можно выслушать жесткое дыхание.
Наиболее характерным аускультативиым признаком хронического оботруктивпого бронхита являются рассеянные сухие хрипы. Их тональность зависит от калибра бронхов,
они образуются, ВыСОКИО (ДИСКаНТОВЫд) сухие хрипы свидетельствуют
i.iidm сужении д и стальных (мелких) бронхов вя счет величия гам большого I и i ucofl мокроты, отека слизистой или спазма мелких бронхов. Хрипы лун пни.ню, и на протяжении выдоха и изменяются при покашливании (чаше и< и уменьшаются). Форсированный выдох, наоборот, приводит к усилению пли В ih.iiih. от опальных сухих хрипов. < басовые) жужжащие и «гудящие» сухие хрипы, свидетельствуют о наличии роты в проксимальных (крупных и средних) бронхах.
орых, относительно редких, случаях у больных ХОВЛ можно выслушать Ml гко и средиепуэырчатые хрипы, что указывает на наличие ЖИДКОЙ мокро i ах нтп н полостных образованиях, связанных с бронхами. В этих случаях < i" речь идет о наличии бронхоэктазов.
пым,i\. культатнвпым феноменом у больных ХОБ и ХОБЛ являются диананци щгипы, выслушиваемые на расстоянии. Они обычно носят характер длительных in I разнотоиальпых сухих хрипов, как правило, более выраженных па выдохе.
I \\м выраженном синдроме бронхиальной обструкции дистанционные хрипы но i шипим,! юраздо лучше, чем сухие хрипы, выявляемые при аускультации грудной клетки
боль..... \ ХОБЛ всегда важно правильно оценить физикальпые данные, получен
hi исследовании сердечно-сосудистой системы, которые могут свидетели пиша и. чип ic/очиой артериальной гипертензии и легочного сердца. К числу таких приапа "Носятся усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральпая пульсация, е ты i вующие о наличии выраженной гипертрофии и дилатации правого жег. [оц • i 16) 11ри перкуссии в этих случаях можно обнаружить смещение вправо пра миицы относительной тупости сердца (дилатация правого желудочка и правого |1 |ня), а при аускультации ослабление I топа и мягкий систолический шум три \ачыкш регургитации, развивающейся, как правило, при выраженной дилатации го желудочка у больных с декомпенсированиым легочным сердцем. Шум передки пае | ся во время глубокого вдоха (симптом Риверо-Корвалло), поскольку в ЭТО!
| лхателыюго цикла увеличивается приток крови к правому сердцу и, соотпеп i объем крови, регургитирующей в правое предсердие (рис. 4. 17).
16. Усиленная разлитая
При тяжелом течении заболевания, сопровождающемся формированием легочной артериальной гипертепзии и легочного сердца, у больных ХОБЛ можно выявить парадоксальный пульс — снижение систолического АД во время спокойного глубокого вдоха более чем на 10 мм рт. ст. Механизм возникновения этого феномена и его диагностическое значение подробно описаны в главе 13 первого тома настоящего руководства.
Следует отметить, что большинство из перечисленных симптомов появляются при развитии выраженных признаков легочного сердца и хронической сердечной недостаточности. Чувствительность наиболее характерного клинического признака гипертрофии правого желудочка — усиленного сердечного толчка и эпигастралыюй пульсаций — даже при тяжелом течении заболевания не превышает 50-60% (А.В. Струтыпский, Л.И. Гузеева, 2004).
Запомнше: Наиболее характерными признаками бронхообструктивного синдрома у больных ХОБЛ являются:
1. Одышка, преимущественно экспираторного характера, появляющаяся или усиливающаяся при физической нагрузке и кашле.
2. Приступы надсадного малопродуктивного кашля, при котором для отхаркивания малого количества мокроты требуется большое количество кашлевых толчков, сила каждого из которых заметно уменьшается.
3. Удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно форсированном дыхании.
4. Наличие вторичной эмфиземы легких.
5. Рассеянные высокотональные сухие хрипы в легких, выслушиваемые при спокойном или форсированном дыхании, а также дистанционные хрипы.
Таким образом, хронический обструктивный бронхит — это медленно прогрессирующее заболевание с постепенным нарастанием тяжести клинической симптоматики и обязательным возникновением на разных этапах прогрессировапия заболевания:
• синдрома нарушения мукоцилиарного транспорта (кашель, мокрота);
• бронхообструктивного синдрома;
• дыхательной недостаточности по обструктивному типу, сопровождающейся ар риалыюй гипоксемией, а затем и гиперкапиисй;
• легочной артериальной гипертепзии;
• компенсированного и деком пепси рованного хронического легочного сердца.
Возможность различного сочетания клинических проявлений перечисленных синдромов объясняет многообразие индивидуального клинического течения заболевания.
ihockou значение имеют различные сочетания признаков хронического бронхи ы фи ямы легких, и зависимости от которых выделяют дна основных клинических к. \(ЦЗЛ
I ;Ыфшшматозный тип (тип Л, «одышсчиый», «р'тк puffer* — «розовый иыхтн-арактеризуется значительным преобладанием морфологических и функции
Miых признаков эмфиземы легких, тогда как симптомы собственно хропнчес кот "ним выражены в значительно меньшей степени. Эмфизематозный тип ХОБЛ чаще ii 'inn астенического телосложения и уменьшенной массы тела. Увеличение
им in вмкпх обеспечивается клапанным механизмом («воздушная ловушка»): па
in и ок воздуха попадает в альвеолы, а в начале или в середине выдоха мелкие til' in ii.iihi ' пути смыкаются за счет экспираторного коллапса мелких бронхов.
!1............ (е, таким образом, существенно возрастает сопротивление дыхательных
II воздушному потоку.
II I шчие выраженной, обычно панацинарной эмфиземы легких (З.Р. Лйсапов с 0Q
• ы.......... 'I н увеличенной растяжимости легочной ткани, не оказывающей заметного
н'Ппн вдоху, обусловливает существенное увеличение альвеолярной нет и М пни н минутного объема дыхания (см. рис. 4.9, б). Поэтому дыхание в покое, как прави
..... п глубокое (гиповеитиляция отсутствует).
I.п.им образом, у больных эмфизематозным типом ХОБЛ сохраняется нормальный и а н.ный градиент вентиляции и кровотока в легких, поэтому в покое отсутствуем || m мм нарушения вептиляциоппо-перфузиоииых отношений и, соответственно, I | и ним газообмена и сохраняется нормальный газовый состав крови.
I • о не менее диффузионная способность легких и резервный объем вентиляции ре I hi i сны в связи с уменьшением суммарной поверхности альвеолярно-капиллярной и hi ы п редукцией капилляров и альвеол. В этих условиях малейшая физическая
приводит к ускорению легочного кровотока, тогда как соответствующего уве пни диффузионной способности легких и объема вентиляции не происходит, маге снижается РаОг, развивается артериальная гипоксемия и полв.тяем ц шинника 11оэтому у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ длительное время одышка Инин ми лея только при физической нагрузке.
lipoi рессирование заболевания и дальнейшее снижение диффузионной способности | опровождастся появлением одышки в покое. Но и в этой стадии заболевания со-и мм четкая зависимость выраженности одышки от величины физической пагрузки И i пответствии с такой динамикой дыхательных нарушений у больных с эмфизема И.1 Н1ЫМ типом ХОБЛ сравнительно поздно формируется развернутая картина дыха тел i. II II in юстаточности, легочной артериальной гипертензии и хронического легочного
• | р юз Кашель с небольшим отделением мокроты у этих больных, как правило, пояили -
iiе после возникновения одышки. По данным Mitchell R.S., вся симптоматика I развивается на 5-10 лет позже, чем при бронхитическом типе ХОБЛ.
II (личие одышки при физической нагрузке, после которой больные долго «пыхтят», пая щеки, интуитивно добиваясь повышения впутрилегочпого давления, что
■-'lb ко уменьшает феномен раннего экспираторного коллапса бронхов, а также | in и м.мое отсутствие цианоза и признаков легочного сердца послужило основанием для того, что больных с эмфизематозным типом ХОБЛ называют «розовыми МЫ мнящими» («pink puffer») (рис. 4.18, а).
' Щюнхитический тип (тип В, «Ыие bloater* — «синюшный отечный») в целом сою
пуст описанным выше проявлениям хронического обструктивиого бронхита в соч. | шин < центроацинарной эмфиземой легких (см. рис. 4.9, а). Напомним, что при ЭТОМ Вириапте течения ХОБЛ в результате гиперсекреции слизи, отека слизистой и бронхос (10/1 ма наблюдается существенное увеличение сопротивления как выдоху, так и вдоху, т. и определяет возникновение общей и альвеолярной гиповентиляции преимущеС!
ю в нижних отделах легких, изменение вертикального градиента вентиляции и р.пю ЧШ'Тупающих нарушений вентиляционно-перфузионпых отношений, ведущих к помп и пню артериальной гипоксемии и одышки. На более поздних стадиях болезни вследствие
пятя дыхательных мышц и увеличения функционального мертвого пространства
1чппастся РаСОг и возникает гиперкапния.
 | |||
 | |||
У больных с бропхитическим типом ХОБЛ раньше, чем при эмфизематозном ним развивается легочная артериальная гииертепзия, появляются признаки декомпеисира ванного хронического легочного сердца.
В легких выявляются аускультативные признаки бронхообструктивного синдрома (сухие хрипы, удлинение выдоха), чаще наблюдается цианоз, периферические oki. ii и другие признаки дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца в связи с чем таких больных иногда образно называют «синюшными отечными» («Ыи* bloater») (рис. 4.18, б).
Описанные два клинических варианта течения заболевания в чистом виде встреча ются достаточно редко, особенно эмфизематозный тип ХОБЛ. Практический врач чаще встречается со смешанным вариантом течения заболевания.
В табл. 4.3 в сравнительном аспекте приведены основные клинические и патофизщи логические характеристики эмфизематозного и бропхитического типов ХОБЛ, а Л рис. 4.18 проиллюстрирован возможный внешний вид этих больных
Таблица А.1
Основные клинические и патофизиологические признаки эмфизематозного и бронхитического типов ХОБЛ
