Определение физико-химических свойств

Определение физико-химических свойств плеврального выпота начинаю'!' С ОЦвНКИ Mieiiineio ВИДЯ получепп()1'о материала и определения его цвета, прозрачное'!'". ^ко||ги" пикни п запаха. По этим признакам можно ныделить несколько разновидное'⁴'" "'''"'" I 1Ы10Г0 выпота:

Транссудат — пеяоепалительпып выпот и плевральной полости, образуют¹"^{101 11} I"

1ЬТате повышения гидростатического давления (правожелудочковая или бп^,и'" Ф"^КУ Ирная сердечная недостаточность) или снижения коллоидно-осмотического давления ■ и 1Mb) крови (нефритический синдром при гломерулопефрите, амилоидозе почек и ли Ьидном нефрозе, при циррозах печени с нарушением ее белково-сиитетическ"" ФУ^,|К urn п др.). По внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную же^>-"'^{|(,|,;| 1(11} ° пита жидкость, без запаха.

Экссудаты — плевральный выпот воспалительного происхождения (иифев^ИОШЮГо I иеипфекциоппого геиеза). Все экссудаты отличаются высоким содержанием белка, > Частности фибриногена, и большой относительной плотностью. Внешний вид экссудата ■Висит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава п.к'нрзлыюи | пдкоетп п некоторых других факторов.

Различают несколько основных видов экссудатов:

1. Серозный экссудат — прозрачную желтоватую жидкость, без запаха, по внешнему виду очень напоминающую транссудат. У больных с плевральными выпорами pa i личной этиологии серозный экссудат встречается в 70% случаев (Н.С Ггохтин) Наиболее частой причиной серозного экссудата являются туберкулез, гп^,ем'^%ю1||т и опухоли.

2. Гнойный экссудат — мутный (в связи с обилием лейкоцитов), желтовато-зе^ле,,Р^{вя 111} го или серовато-белого цвета, густой, сливкообразпой консистенции, обы'"^И) '"'^{1 1,1} паха. Гнойный экссудат обычно выявляется при плевритах, вызванных бэ^|С,('1^>||;' " ВОЙ флорой. При гангрене или абсцессе легкого, осложненном ?.huaocihh^{,,iu 11} ральным выпотом, последний приобретает неприятный зловонный запах- ^что еловлено распадом белка под действием анаэробных бактерий.

3. Геморрагический экссудат. В зависимости от примеси крови и длительности ее "ре оывапия в полости плевры имеет кровянистую окраску различной иитенсИ^ви0С™ от розового прозрачного до темно-красного и бурого цвета, мутной жндк'^{<)( 111 11} ' " держит значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов- ¹¹ гемолизе экссудат приобретает своеобразный лаковый вид. ГеморрагичесК"^{11 ,К(<} У дат чаще наблюдается при плевральных выпотах, связанных с опухолевые процен сом в плевре и легком (первичная опухоль плевры — мезотелиома, метастазы онухо ли в плевру), при травматическом плеврите и туберкулезе. Реже различны⁰ В*фИаи ты геморрагического выпота, в том числе серозно-геморрагического, вЫ^>,иЛ>" при пневмониях и других заболеваниях.

4. Хилезньш и хилусоподобные экссудаты — это мутная беловатая жидкость, наломи пающая по виду молоко вследствие большого содержания жира. ХилезнЫв экссуда­ты образуются при затруднении оттока лимфы через грудной лимфатический про ток вследствие сдавления его опухолью, увеличенными лимфатическим^{11 V1 мми} или при разрыве протока (травма, опухоль). Хилусоподобные экссудаты также СО держат большое количество жира, но не за счет примеси лимфы (хилуса), ^;1 "'^|'"" ^1,1 ря обильному распаду клеток, претерпевающих жировое перерождение, ЧТО ^,|;,|11г "•' блюдается при хроническом воспалении серозных оболочек.

5. Холестериновые экссудаты представляют собой густую жидкость с темпо-^>м "^,"^и тым или коричневатым оттенком и встречаются обычно при хронически* °еум! " наппых выпотах давностью несколько лет.

ппомпите: Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны, имеют характерную слег*^а желто-тую окраску. Гнойные, геморрагические, хилезные, хилусоподобные и холестериновые "" ' в большинстве случаев мутные и по цвету отличаются от транссудатов и серозных экс:с:уД^отой

Лабораторное исследование физико-химических свойств плевральных выпотов в бо. шиистве случаев дает возможность дифференцировать транссудат и экссудат.

Относительная плотность транссудатов колеблется от 1,002 до 1,015, а экссудатов выше 1,018.

Белок. Транссудаты содержат не более 5-25 г/л белка, экссудаты — от 39 г/л п боле Особенно большой концентрацией белка отличаются гнойные экссудаты (до 70 г/л). Ч; то Определяют отношение белка плеврального выпота к белку сыворотки крови (белком, коэффициента). Для транссудатов характерен относительно низкий белковый коэффиц ент (ниже 0,5). Экссудаты отличаются более высоким отношением (>0,5).

Пробу Ривальта используют для ориентировочного отличия экссудатов от трансе датов. Она основана на том, что при добавлении капли экссудата с относительно ш,к < кой концентрацией белка в раствор уксусной кислоты он мутнеет (рис. 6.32). В цилш емкостью 100 мл наливают дистиллированную воду и подкисляют ее 2-3 каплями ле/. пой уксусной кислоты. Затем в цилиндр добавляют по каплям исследуемую жидкост Если при этом появляется своеобразное помутнение раствора в виде белого облач* опускающегося на дно цилиндра (рис. 6.32, а), пробу считают положительной, что характс по для экссудата. Если падающие капли быстро и бесследно растворяются (рис. 6.32, пробу расценивают как отрицательную (транссудат).

Глюкоза. Определение содержания глюкозы в плевральном выпоте проводят одн временно с изучением концентрации глюкозы в крови. Уменьшение отношения уровне глюкозы в плевральной жидкости и крови ниже 0,5 характерно для экссудатов, что час указывает па блокирование переноса глюкозы в плевральный выпот. Кроме того, в о» воспаления под влиянием полиморфно-ядерных лейкоцитов и бактерий происходит а* вация анаэробного метаболизма глюкозы, что сопровождается снижением копцентра1 глюкозы в плевральной полости, образованием молочной кислоты и двуокиси углеро; Снижение содержания глюкозы ниже 3,3 ммоль/л встречается при туберкулезе, рет тоидиом артрите, злокачественных опухолях, пневмонии (парапневмонический выпот разрыве пищевода, а также в ранних стадиях острого волчаночного плеврита. Наиболе выраженное снижение концентрации глюкозы наблюдается при развитии гной ног плеврита (эмпиемы плевры).

I'm-. 6.32. I 1оможигол1.мп»1 (о) ii 1)1 |)мц (]1о /ц.............. и (l>)

•>|.| if к I I'lllll им.in

I 4-

Уменьшение рН плевральной жидкости ниже 7,3 выявляют при тех же ПЭТОЛОГИЧЕ • ких состояниях. Значение рП плеврального выпота обычно хорошо коррелирует с шит Венным уровнем глюкозы. Снижение рН плевральной жидкости при гиойпо-воепл m к и,ных и иеипфекционпых плевритах обусловлено усилением анаэробного метаболизм* глюкозы, в результате которого повышается содержание молочной кислоты и (п. п развивается ацидоз.

Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) позволяет ориентировочно оценить пни и | пшюсть воспалительного процесса в плевре. Для экссудатов в целом характерен вы< Q кий уровень ЛДГ (более 1,6 ммоль/л х ч, а для транссудатов — низкий (менее 1,6 ммоль/л х ч). Иногда определяют так называемый ферментный коэффициент — от­ношение содержания ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови, который в экссудатах препы щает 0,6, а в транссудатах — меньше 0,6.

Таким образом, определение физико-химических свойств плеврального выпота в большинстве случаев (хотя ие всегда) позволяет дифференцировать транссудат И ЭЮ | \ дат, наиболее характерные отличия которых представлены в таблице 6.3.

мнит в: Для транссудатов характерны низкая относительная плотность (1,002-1,015), небольшое содержание белка (до 25 г/л), низкая активность ЛДГ (< 1,6 ммоль/л х ч), сравнитель но высокий уровень глюкозы (> 3,3 г/л), отрицательная проба Ривальта, снижение белкового (< 0,5) и ферментного (< 0,6) коэффициентов.

Экссудаты отличаются более высокими значениями относительной плотности (> 1,018) и содержа­ния белка (30 г/л и выше), высокой активностью ЛДГ (> 1,6 ммоль/л х ч), снижением концентрации I люкозы (< 3,3 ммоль/л), положительной пробой Ривальта и увеличением белкового (> 0,5) и фер ментного (> 0,6) коэффициентов.

Следует добавить, что высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характе реи для выпотов, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы — острым или обострением хронического панкреатита. Кроме того, повышение амилазы в плевральной жидкости встречается при разрывах пищевода и (очень редко) при аденокарциноме лет кого. Характерно, что в этих случаях уровень амилазы в плевральном выпоте более мы сокий, чем в сыворотке крови.

Иммунологические исследования плеврального содержимого позволяют обиару жить возбудителя заболевания и/или антитела к нему. С этой целью как правило используют высокоинформативные иммупоферментпый анализ и нолимеразпо-цсип\ реакцию (ПЦР).

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование плевральных выпотов производят в пативпых и о рашепных препаратах. Вы потную жидкость центрифугируют. Для приготовления и тивпого препарата каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровпы стеклом. Для получения окрашенных препаратов небольшую каплю осадка помешак па предметное стекло и обычным способом готовят мазок. После его высушивания i воздухе и фиксации препарат окрашивают.

При исследовании нативных препаратов ориентировочно оценивают колйчесп клеточных элементов, их качественный состав и наличие опухолевых (атипичных) кл ток. В нативных препаратах можно обнаружить следующие элементы: эритроциты, ле коциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, детрит, жировые капли, кристаллы хол гтерина и др.

Эритроциты содержатся в любой выпотной плевральной жидкости. Транссудат и с рОЙНЫе экссудаты содержат небольшое количество этих клеточных элементов (меньп 10 х 10⁹/л), тогда как в геморрагических экссудатах эритроциты густо покрывают вс поля зрения.

Лейкоциты также обнаруживаются во всех плевральных выпотах, однако по поия иым причинам их значительно больше в воспалительных жидкостях — экссудатах, осо беино в гнойных. В транссудате количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зреш или (1 х 10⁹/л). Соотношение отдельных видов лейкоцитов изучают при микроскоп» окрашенных препаратов.

Детрит, характерный для гнойных экссудатов, имеет вид мелкозернистой серовато массы.

Жировые капли в виде круглых, преломляющих свет капель обнаруживаются п гнойных экссудатах с большим клеточным распадом, а также при хилезиых и хилоп добных экссудатах.

Кристаллы холестерина в виде тонких обрезанных пластинок встречаются обьип при старых осумковаииых выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестерин! вые экссудаты).

При микроскопии окрашенных мазков подсчитывают процентное содержание от дельных видов лейкоцитов, а также более детально изучают морфологию других клеточ

рьм riuiniiiui <Украшенный npenapai прем матривакя вначвВД ВОЯ малым увеличением, Iем с использованием иммерсионной системы.

Нейтрофилы и большом количестве содержатся и ГИОЙВЛЯМ и ссрозно-гиойпом;>кесу-Диге При доброкачественном течении заболевания многие нейтрофилы сохраняют 88 Гйшюсть, н частности выполняют фагоцитарную функцию. При тяжелых nioiim.ix плен ригах нейтрофилы, обнаруживаемые в гнойном экссудате, отличаются выраженными ^генеративными изменениями (токсическая зернжТОСТЬ, вакуолизация цитоплазмы, пик [сегментация и никноз ядер и другие признаки), вплоть до полного распада клеток • образованием детрита. При серозных экссудатах туберкулезной этиологии иейтрофп [| выявляются в начальной стадии заболевания, а затем их количество обычно умечи.-in и и я, по увеличивается содержание лимфоцитов. При неблагоприятном течении аабо и > •.. 11 г) 1 я нейтрофилы сохраняются в экссудатах длительное время, свидетельствуя, ПО lyiii. о переходе серозного экссудата в гнойный.

Ъ/лн/ищиты присутствуют в любых экссудатах. При серозном характере илевралкпо id выпота (например, туберкулезного происхождения) их содержание достигает |0 щ% in общего числа лейкоцитов. Следует, однако, помнить, что лимфоцитарпый характер дата (преобладание лимфоцитов) рано или поздно проявляется при любой:л поло тип плеврита, обычно начиная со второй педели заболевания.

:)о;шнофилы в плевральном выпоте обычно свидетельствуют об аллергическом пора Кении легких и плевры и часто выявляются при ревматизме и аллергических забои с, пнях (например, при паразитарных заболеваниях). Значительное увеличение эозипофп- 1-41 в плевральной жидкости (более 30-40% от общего числа лейкоцитов) характерно л ля так называемого эозинофильного плеврита, причиной которого могут быть:

. рак легкого с метастазами в плевру;

• ревматизм;

• туберкулез;

• травматический плеврит;

• паразитарные заболевания.

Плазматические клетки обычно обнаруживаются при травматических плеврит.о и при затяжных воспалительных процессах в плевре.

Клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25-30 мкм) клетки правильной формы с центрально расположенным крупным ядром. Они обнаруживаются в началь­ных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухо­лях (например, при мезотелиоме).

Атипичные (опухолевые) клетки, отличающиеся значительным полиморфизмом, ка рактерны для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры счикн i ся достоверным только в тех случаях, если атипичные клетки располагаются в препара­тах в виде комплексов (конгломератов).