Парапневмонический выпот

Более 40% пневмоний сопровождаются плевральными выпотом, тяжесть клинической КарТипы и прогностическое значение которого может быть различным в зависимости от преобладания тех пли иных патогенетических механизмов, лежащих в основе его возник новепия, особенностей возбудителя и выраженности воспалительного процесса в плевре.

Процесс формирования парапневмонического выпота условно подразделяют па не сколько стадий (А.Г. Чучалии, С.Н. Авдеев, 2002):

. пеосложиепиый парапневмонический выпот;

• осложненный парапневмонический выпот;

• эмпиема плевры (гнойный плеврит).

При неосложненном парапневмоническом выпоте скопление сравнительно небола того количества жидкости в плевральной полости может быть связано со снижением резорбции плеврального содержимого, обусловленным воспалительным отеком участка легочной ткани, непосредственно прилегающим к плевре, и нарушением оттока жид1 р сти по лимфатическим сосудам субплевральиого пространства (рис. 6.33). Имеет знача пне также переход воспалительного отека с легочной ткани на плевру. На этой стадии формирования парапневмонического плеврита сколько-нибудь значительной инвазии в плевральную полость инфекционного агента, являющегося возбудителем пневмонии, обычно ие происходит, и экссудат может оставаться стерильным.

Рис. 6.33. Образование парапневмонического плеврального выпота

Как правило, в этих случаях плевральный выпот клинически себя никак не проявля­ет и диагностируется только при рентгенологическом исследовании, при котором чаще обнаруживают небольшую облитерацию реберпо-диафрагмалыюго синуса. В этих слу­чаях специального лечения ие требуется, и экссудат иа фойе антибактериальной тера пии рассасывается самостоятельно по мере разрешения пневмонии.

Осложненный парапневмонический плеврит характеризуется проникновением в плевральную полость инфекционного агента, который вызывает выраженную вое па лительиую реакцию листков плевры и экссудацию. Частота возникновения осложнен­ного парапневмонического плеврита зависит от вида возбудителя. Например, пневмо­нии, вызванные Klebsiella spp., осложняются развитием плеврита в 10% случаев, а при стрептококковой (Streptococcus pyogenes) и стафилококковой (Staphylococcus aureus) этиологии пневмоний — в 70-95% (R.W. Light, 1980). Экссудативпый плеврит развива­ется у 20% больных с микоплазмеипой пневмонией, у 30% больных пневмонией, вы званной риккетсией Coxiella burnetii, и в 20-25% при вирусных пневмониях.

В большинстве случаев начало заболевания соответствует клиническим проявлен и ям фибринозного (сухого) плеврита. Появляются острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания, температура тела повышается до субфебрильиых или фебрильных цифр. Постепенно нарастают клинические и рентгенологические при­знаки экссудативного плеврита — выраженная интоксикация, одышка, сохраняется ли хорадка, отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево и увели-чение СОЭ до 40-50 мм/ч и т.п. (см. выше).

Запомните. Экссудативные плевриты, возбудителем которых являются аэробные бактерии [Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella spp., Escherichia coli, Haemophilus influ­enzae, Pseudomonas aeruginosa и др.), отличаются более острым течением заболевания, тогда как для плевритов, вызванных анаэробами [Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Bacterioidos spp., Streptococcus intermedius и др.), характерно постепенное развитие симптомов и нередкое присоединение кровохарканья, снижение массы тела и анемии (А.Г. Чучалин, С.Н Авдеев, 2002) Экссудативные плевриты, осложнившие течение вирусных и микоплазменных пневмоний, отлича­ются относительно быстрым рассасыванием экссудата, благоприятным течением и исходами.

Парапневмонический экссудат отличается высокой относительной плотностью (1,016-1,020) и содержанием белка (до 30-50 г/л), небольшим снижением копнет ра ции глюкозы (в пределах 3,29-2,8 ммоль/л) и рН плеврального выпота (7,1-7,2!)) При микроскопии выявляется большое количество лейкоцитов, преимущественно ней трофилов (более 10-15 х 10³/мл). Правда, в последние годы на фоне своевременно пача той антибактериальной терапии пневмонии чаще обнаруживают преимущественно лимфоцитариый состав экссудата, даже па ранних стадиях формирования плеврита Типичный гиойио-воспалительный экссудат выявляется в 15-20% случаев.