Введение

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ОСТРЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ У ДЕТЕЙ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ И ВРАЧЕЙ

БИШКЕК 2007 г.

Печатается по решению ЦМК от 10 сентября 2007 года редакционно-издательского совета Кыргызской государственной медицинской академии следующего состава:

Проф. Д.А. Адамбеков (гл. редактор)

Проф. Р.Р. Калиев (зам. гл. редактора)

Проф. Р.Р. Тухватшин (ответственный секретарь)

Проф. В.А. Насыров (проректор по научной и лечебной работе)

Проф. М.С. Мусуралиев (декан факультета постдипломного

Образования)

Проф. Д.Дж. Рисалиев

Проф. Э.М. Миррахимов

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками кафедры детских инфекционных болезней КГМА: д.м.н., проф. Кадыровой P.M.; асс. Мамбетовой М.К.., доц. Джолбуновой З.К.; к.м.н., асс. Чечетовой С.В.; к.м.н., асс. Тереховой Е.Ю.; доц. Осмоналиевой Г.Т.; доц. Туратбековой А.А.; доц. Чыныевой Д.К.

Заведующими отделениями РКИБ: Вотяковским М.Б.,

Искаковым К.М.

Рецензенты:

Зав.каф. инфекционных болезней КРСУ,

Д.м.н.,проф. Романенко А.И.

Доц. каф. инфекционных болезней КГМА, Джумагулова А.Ш.

Введение.

Острые бактериальные менингиты (ОБМ) относятся к числу детских инфекционных заболеваний, характеризующихся высокой заболеваемостью, тяжестью клинического проявления болезни, летальности, частотой осложнений и резидуальных последствий.

Анализ заболеваемости детей ОБМ в различных регионах мира свидетельствует о наибольшей распространенности среди детей первых пяти лет жизни, многообразие возбудителей, составляющих этиологическую структуру болезни, которая зависит от многих факторов: эпидемической обстановки, региона, возрастной группы больных, преморбидного фона, специфического предшествующего иммунитета, генетических факторов, длительности контакта с источником инфекции.

Развитию гнойного менингита в раннем возрасте способствуют недоношенность, искусственное вскармливание, перинатальная патология ЦНС и другие заболевания, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера. ОБМ у новорожденных протекают наиболее тяжело по сравнению с остальными возрастными группами детей: летальность у них может достигать 60-70% (особенно, при грамотрицательных возбудителях ОБМ), а неврологические последствия у выживших определяются в 62-65% случаев.

Повторные заболевания свидетельствуют о генетическом дефекте иммунитета (при менингококковом менингите это врожденный дефицит компонентов системы комплемента), либо о наличии эндогенных очагов инфекции (отит, эндокардит, остеомиелит и др.), или дефектов костей основания черепа (трещины после травмы, операций по поводу опухоли гипофиза и т.д.). Так удельный вес детей в возрасте до 5 лет составлял в отдельные годы до 70% всех зарегистрированных случаев ОБМ.

В настоящее время, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), менингококковая инфекция (МИ) регистрируется более чем в 155 странах мира, при этом уровень заболеваемости в отдельных регионах мира различен.

В США важнейшей этиологической причиной ОБМ является Streptococcus pneumoniae, чаще встречается у детей до 6 мес. Вторым по значимости возбудителем ОБМ является Neisseria meningitidis серотипы «А», «С», регистрируется в основном у детей раннего возраста и подростков. На третьем месте Hib-менингиты, встречаются преимущественно у детей до 12 мес., однако с 1997г. в связи с активной вакцинацией отмечено снижение заболеваемости у детей раннего возраста

ОБМ в странах Центральной Азии и Кыргызстане занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и летальности детей. Несмотря на серьезность патологии, официального учета ОБМ не менингококковой этиологии не было как в России, так и в Центральной Азии. В Кыргызстане рост заболеваемости МИ начал регистрироваться с конца 60-х годов.

Научные исследования, проведенные в последние годы, позволили внести значительный вклад в понимание клинико-эпидемиологических особенностей ОБМ у детей.Однако, несмотря на применение антибактериальных препаратов нового поколения в лечении ОБМ, за последние 20 лет не наблюдается уменьшение частоты неврологических осложнений и летальности у детей.

Летальность при ОБМ колеблется от 5 до 30%. По данным М.Н. Сорокиной, наибольшая летальность наблюдается при пневмококковом менингите (27%), Hib-менингите (11%); наименьшая - при менингококковом менингите (2,7%). Наиболее часто отмечаются осложнения (40%) после перенесенного пневмококкового менингита.

Необходимость познания проблемы диагностики, лечения ОБМ определяется высокой заболеваемостью, низкой этиологической расшифровкой, тяжестью патологии, частым развитием осложнений, сложностью терапии в связи с распространением полирезистентных штаммов возбудителей ОБМ во всем мире.

Настоящие методические рекомендации необходимы студентам медицинских ВУЗов для того, чтобы научить ранней диагностике менингитов различной бактериальной этиологии, наиболее часто встречающихся у детей.

В каждой теме представлены: обоснование изучения темы, цели занятий, вопросы самоподготовки, схема обследования больного, информационный материал.

Изучение темы ОБМ запланировано на 2 практических занятия, каждое занятие строится по следующему плану:

1. Мотивация изучения темы, определение цели 5 мин.

2. Проверка готовности студентов к занятию

(программированный контроль) 15 мин.

3. Инструкция преподавателя по работе у постели

больного 5 мин.

4. Курация и разбор больных по теме 35 мин.

5. Демонстрация наглядных пособий 5 мин.

6. Заключительная проверка знаний студентов по теме

(решение ситуационных задач) 15 мин.

7. Подведение итогов занятия и оценка знаний студентов 7 мин.

8. Задание на дом 3 мин.

Цель занятия:

· усвоить основные понятия по теме, овладеть методикой сбора анамнеза жизни, болезни, эпид. анамнеза;

· овладеть методикой сбора объективной информации;

· научиться выявлять симптомы менингита, освоить рабочую классификацию менингитов;

· научиться уточнять диагноз больного по типу, тяжести, а также распознавать неотложные синдромы и осложнения менингитов;

· правильно использовать и интерпретировать результаты лабораторных методов диагностики менингитов;

· научиться назначать лечение больным менингитом и организовать профилактические мероприятия.

Вопросы для самоподготовки:

1. Возбудители менингитов, их свойства.

2. Источники инфекции, пути передачи.

3. Лабораторные методы диагностики менингитов.

4. Патоморфология менингитов

Перечень основных понятий, которые обучающиеся должны освоить по теме занятия и уровень усвоения:

1. Определение понятия менингит

2. Возбудители и их свойства

3. Источники инфекции

4. Пути передачи

5. Возрастная структура заболеваемости

6. Сезонность

7. Иммунитет

8. Эпидемиологические особенности менингитов у детей

9. Патогенез менингитов

10.Патоморфология менингитов

11.Принципы классификации бактериальных менингитов

12.Синдром интоксикации

13.Менингеальный синдром

14.Инфекционно-токсический шок

15.Отек мозга

16.Очаговая симптоматика

17.Типичные и атипичные формы менингитов

18.Тяжесть болезни, течение менингитов: гладкое, осложненное

19.Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов

20.Принципы лечения острых бактериальных менингитов (ОБМ)

21.Организация профилактических мероприятий

22.Реабилитация детей, перенесших ОБМ

Перечень умений, которые должны приобрести студенты:

1. Соблюдать меры профилактики у постели больного менингитом.

2. Выявить ведущие признаки болезни при объективном осмотре.

3. Назначить обследование (бактериологическое, серологическое, биохимическое и т.д.).

4. Назначить лечение в зависимости от этиологии, сроков болезни, неотложного синдрома, преморбидного фона, провести профилактические мероприятия.

Схема обследования больного менингитом

1. При сборе анамнеза необходимо выяснить предшествующие менингиту болезни, длительность контакта с больными, остроту и сроки начала болезни.

2. При осмотре больного обратить внимание на тяжесть состояния, выраженность симптомов интоксикации, нарушение сознания, гиперестезию, судороги, менингеальные знаки, поражение черепно-мозговых нервов. Выявить неотложные синдромы, осложнения.

3. При обосновании диагноза следует учитывать сроки болезни, остроту начала, ведущий синдром (наличие инфекционно-токсического шока, отека мозга), а также результаты лабораторных исследований.

4. В динамике следует дать оценку течению болезни (гладкое, осложненное).

5. При назначении лечения следует учитывать возраст, этиологию менингитов, неотложные синдромы, сопутствующие заболевания.

Тесты для определения уровня знаний студентов:

1. Наиболее частым возбудителем менингита у детей является:

1) менингококк

2) пневмококк

3) стафилококк

4) синегнойная палочка

5) палочка Афанасьева-Пфейффера

2. К типичной форме менингококковой инфекции относится:

1) менингококкцемия

2) молниеносный сепсис

3) гипертоксический

4) эндокардит

5) артрит

3. Для менингококкового менингита характерно:

1) острое начало болезни

2) отсутствие гиперестезии

3) цитоз 200, представлен лимфоцитами

4) сахар снижен в первые дни болезни

5) белково-клеточная диссоциация

4. При менингококкцемии сыпь:

1) геморрагическая правильной формы

2) располагается больше на лице и туловище

3) сыпь появляется одномоментно

4) геморрагическая сыпь неправильной формы на ягодицах и на ногах

5) сопровождается зудом

5. Инкубационный период при менингококковой инфекции равен:

1) 5 дней

2) 7-10 дней

3) 15 дней

4) 12 дней

5) 14 дней

6. При тяжелой форме менингококковой инфекции не бывает:

1) инфекционно-токсического шока

2) токсикоза с эксикозом

3) отека мозга

4) судорожного синдрома

5) бледной гипертермии

7. Картина периферичексой крови при менингококковом менингите:

1) лейкоцитоз, нейтрофилез, нормальная СОЭ

2) лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ

3) лейкопения

4) лейкоцитоз, с лимфоцитозом

5) лейкоцитоз, эозинофилия

8. Поздними сроками болезни при поступлении считается:

1) 2-ой день болезни

2) 3-ий день

3) 4-ый день

4) 5-ый день

5) 7-8-ой день

9. Для проявлений менингита не характерна:

1) гипертермия

2) головная боль

3) рвота

4) ассиметрия лица, птоз

5) гиперестезия

10. Эндокардит при менингококковой инфекции может

быть у больных с:

1) назофарингитом

2) менингококкцемией

3) менингитом

4) молниеносным сепсисом

5) гипертоксическом менингите

11. Низкое содержание сахара в ликворе характерно для менингита следующей этиологии:

1) менингококковой

2) пневмококковой

3) туберкулезной

4) синегнойной

5) паротитной

12. Белково-клеточная диссоциация в ликворе характерна для менингита следующей этиологии:

1) менингококкового

2) паротитного

3) энтеровирусного

4) туберкулезного

5) стафилококкового

13. Остаточные явления, инвалидизация возможны при:

1) среднетяжелой форме менингококкцемии

2) менингите

3) менингоэнцефалите

4) носительстве

5) назофарингите

14. Продолжительность антибактериальной терапии при носительстве менингококка:

1) 3 дня

2) 4-5 дней

3) 7 дней

4) 10 дней

5) 12 дней

15. Назвать наиболее эффективный антибактериальный препарат для лечения вторичных гнойных менингитов:

1) пенициллин

2) гентамицин

3) цефтриаксон

4) левомицетина-сукцинат

5) котримоксазол

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

По характеру изменений ликвора, генеза развития воспалительного процесса, а также этиологического фактора различают:

I. Гнойный и серозный менингиты

II. 1. Первичные, где возбудитель принимает непосредственное участие в воспалительном процессе. Они могут быть гнойными (менингококковые, пневмококковые и др.) и серозными (энтеровирусный и др.).

2. Вторичные менингиты возникают как осложнения при наличии эндогенного гнойного очага инфекции в организме: гнойном отите, абсцессе легкого, фурункулезе, при открытой черепно-мозговой травме, а также при общих инфекциях (туберкулез, сальмонеллез, сепсис и др.).

III. По этиологии:

1. Бактериальные

2. Вирусные

3. Грибковые (микотические)

4. Протозойные

В этиологической структуре менингитов у детей большой удельный вес составляет острые бактериальные менингиты различной этиологии: менингококковый, пневмококковый, Hib – менингиты, стафилококковый и др.