Ведение больных с септическим шоком требует применения достаточно широкого комплекса диагностических исследований и мониторного наблюдения, в том числе измерения температуры тела, параметров дыхания, регистрации электрокардиограммы, динамического определения объема циркулирующей крови и сердечного выброса, кислотно-щелочного состояния и газового - состава крови, ионограммы, протеинограммы, широкого спектра коагулологических тестов, энзимограммы, анализа мочевины и креатинина крови и мочи, измерения часового и суточного объемов мочеотделения.
Интенсивная терапия септического шока включает многие звенья и направлена прежде всего на восстановление тканевого кровотока, поддержание адекватного газообмена, коррекцию метаболических нарушений. Эти принципы лежат в основе лечения шока любой. этиологии. Септический шок представляет более сложную проблему в связи с необходимостью рациональной антибактериальной терапии и воздействия на иммуно-реактивность больного.
|
|
Коррекция расстройств гемодинамики в целом заключается в. улучшении сократимости и энергетики миокарда, устранении аритмий, поддержании адекватного ОЦК и нормализации микроциркуляции.
В тех случаях, когда имеется депрессия сократимости миокарда (главным образом при сепсисе, вызванном граммотрицательными бактериями), применяются малые дозы гликозидов (дигоксин, изоланид), которые не увеличивают потребности сердечной мышцы в кислороде.
Большое значение придается использованию курантила, который является одним из средств защиты миокарда от гипоксии, понижая его потребность в кислороде и улучшая коронарное кровообращение.
Основным направлением терапии расстройств гемоциркуляции при септическом шоке является восстановление и улучшение кровотока. При этом главная роль отводится активным инфузионным средам (низкомолекулярным декстранам) и гепарину.
Трудно переоценить роль и значение антикоагулянтной терапии, так как только с помощью гепарина удается, предотвратить серьезные коагулопатические расстройства и необратимые нарушения функции почек и печени. Начинать применение гепарина необходимо немедленно, так как его действие, в основном, сводится к профилактике тромбообразования и неэффективно, когда процесс свертывания уже завершился. Выбор дозы гепарина зависит от результатов исследования свертываемости крови. Обычно его доза не превышает 30 тыс. ед. в сутки. Эффективно непрерывное капельное вливание реополиглюкина с гепарином (8—10 тыс. ед. на 0,5 л).
Эффективным в лечении расстройств микроциркуляции оказалось применение компаломина, который, кроме дилятирующего действия на артериолы и венулы, обладает и гипокоагуляционным свойством, снижая уровень фибриногена в крови.
|
|
Нормализация газообмена и обеспечение адекватной оксигенации во многих случаях могут быть достигнуты только при использовании длительной искусственной вентиляции легких, так как она не только улучшает газообмен, но и позволяет предотвратить большие затраты энергии при спонтанном дыхании. Абсолютным показанием к ее применению является РОа ниже 60— 70 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислорода через маску.
Одним из важнейших элементов реанимации при септическом шоке служит инфузионная терапия, основные задачи которой включают:
1) поддержание нормального объема и состава внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови;
2) нормализацию электролитного баланса с учётом не только суточной потребности, но и потерь этих элементов;
3) коррекцию сдвигов КЩС;
4) профилактику и лечение нарушений почек, печени и поджелудочной железы;
5) дезинтоксикацию;
6) нормализацию функций кишечника;
7) уменьшение внутричерепного давления;
8) парентеральное питание, направленное на поддержание адекватного метаболизма (энергетического, белкового, жирового и углеводного).
Режим гемодилюции более выгоден для организма, так как она способствует улучшению реологических свойств крови, дезагрегации клеточных элементов и эффективному обмену между сосудистым и внесосудистым секторами.
Суточный объем инфузии зависит от величины дефицита объема циркулирующей крови и тщательно измеряемой потери.жидкости организмом. Гиперволемия не менее, если не более, опасна, чем гиповолемия, учитывая ее большую роль в развитии интерстициального отёка легких и синдрома “шокового легкого”. Определенное значение в профилактике и лечении “шокового Легкого” имеет назначение инфузий человеческого альбумина и протеина (на 75—80% состоящего из альбумина).
При коррекции электролитных нарушений необходимо учитывать не только потери важнейших катионов микроэлементов, в частности, магния, железа, кальция. Парентеральное питание обеспечивают с помощью высококалорийных инфузионных сред (концентрированная глюкоза, спирт, жировые эмульсии), аминокислотных и белковых препаратов, имея в виду, что в сутки больной должен получать не менее 4000 ккал.
Для улучшения азотного анаболизма необходимо применение анаболических гормонов: тестостерон-пропионата по 2 мл через день или ретаболила по 1 ампуле каждые 7—10 дней.
В целях профилактики глюкозурии и усвоения глюкозы необходимо добавление инсулина из расчета 1 ед. на 2,5—3 г глюкозы.
В лечении нарушений функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма важную роль играют ингибиторы протеолитических ферментов, большие дозы витаминов, коферментные препараты (кокарбоксилаза, кофитол). Широкое применение находят ингибиторы протеолиза (трасилол, контрйкал, пантрипин), поскольку они подавляют активность кининовой системы и оказывают противовоспалительные действия. При олигурии на фоне достаточного ОЦК целесообразно применение больных доз салуретиков (лазикс по 100— 200 мг дробно через каждые 4 ч) в сочетании с осмотическими мочегонными (маннитол 60 г в 30% растворе внутривенно капельно).
Серьезного внимания заслуживает профилактика и лечение пареза кишечника, что достигается прежде всего нормализацией водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, а также использованием фармакологической (прозерин, фенотиазины) и физио-. терапевтической стимуляции кишечника (динамические токи Бернара). Эффективным в лечении паретического илеуса является вливание раствора сорбитола.
|
|
Консервативная терапия пареза кишечника не будет успешной без адекватного дренирования гнойно-воспалительного очага в брюшной полости.
Антибактериальная терапия занимает особое место в лечении септического шока, так как имеет этиологическую направленность. Нерациональное применение антибактериальных препаратов, в 2 раза увеличивает летальность больных при этом страдании.
Назначая антибиотики при септическом шоке, предпочтение следует отдать препаратам бактерицидного типа действия (пенициллины, в том числе' полусинтетические, канамицин, гарамицин, цефалоспорин), так как в условиях резкого ослабления защитных сил организма бактериостатические средства (макролиды, тетра-циклины, левомицетин) не будут эффективны (см. приложение “Антибиотики в лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости”)
Важный компонент терапии септического шока составляет пассивная и активная иммунизация больного, что достигается применением гаммаглобулина (по 4 дозы через день—5 раз), специфических антитоксических сывороток. Хороший эффект в этом плане дает прямое переливание донорской крови.
Самая своевременная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без оперативного лечения, направленного на устранение очага инфекции. Крайнюю опасность представляют недиагностированные источники инфекции. Поэтому малейшее подозрение на наличие гнойника в брюшной полости или перитонит является абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству. Опоздание с операцией намного опаснее для жизни больного, чем пробная лапаротомия при гипердиагностике.