Антибиотики в лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости

Прежде чем непосредственно перейти к теме лек­ции, необходим маленький экскурс в историю этого воп­роса, вопроса открытия антибиотиков.

В летописях борьбы современной медицины с за­разными болезнями имя франкфуртского профессора Пауля Эрлиха вписано золотыми буквами. Это был не просто врач, а один из великих мыслителей, открывший новую эру медицины — эру химиотерапии. В 1907 году он создал сальварсан — препарат для лечения сифилиса. Через, год вместе с великим русским ученым И. И. Мечниковым он получил Нобелевскую премию за исследования в области невосприимчивости человека к заразным болезням.

Следующий крупный этап в области химиотерапии относится к 1928 году, когда в лабораторных условиях шотландским ученым Александром Флемингом был по­лучен пенициллин. Но мир узнал о целебных свойствах пенициллина только через много лет. В 1929 году он опубликовал свои исследования. Они прошли незаме­ченными. В 1936 году он повторно пытается привлечь внимание к пенициллину, но вновь остается непоня­тым. Однако день пенициллина настал. Это произошло в конце июня 1938 года, когда всем стало ясно, что война неизбежна. В Оксфорде группа ученых во главе с Флори и Чэйном энергично работала над получением пенициллина, ведь шла война, и солдаты умирали от ран, а пенициллином врачи еще не располагали. В Ан­глии, подвергшейся бомбардировкам, работать было сложно, ученые переехали в Америку и в конце июня 1941 года в лаборатории Когхилла было получено до­статочное количество пенициллина. Началось промыш­ленное производство пенициллина в Канаде и США.

Вторым важнейшим антибиотиком после пеницил­лина следует считать стрептомицин. Его открытие связано с именем Зелмана Вайсмана, родившегося в ма­леньком городке на Украине. Но царская Россия не так-то легко открывала какому-то Вайсману путь к высшему образованию и он уехал в Америку. Здесь он обратился к бактериологии, которой начал заниматься.в 1915 году. После открытия пенициллина Вайсман стал искать средство против бактерий, на которые не действовал пенициллин. И в 1942 году он получил та­кое средство, названное им стрептомицином. Но только в ноябре 1949 года началось его промышленное -произ­водство.

Опыт показывает, что антибактериальная терапия должна проводиться с учетом двух обстоятельств:

1. Постоянно происходящего изменения состава ми­кробной. флоры, определяющей течение гнойных про­цессов.

2. Возрастания устойчивости всех микроорганизмов. к антибиотикам.

Одним из главных условий эффективности антибио­тиков является целенаправленное их применение с уче­том характера чувствительности микрофлоры и спектра действия препарата.

Другим условием повышения эффективности деиствия антибиотиков, наряду с использованием новых пре­паратов, является комбинированное их применение. Однако, сочетанная антибиотикотерапия является бо­лее необходимой и рациональной.

Показаниями к сочетанной химиотерапии являются:

1. Смешанные поражения, вызванные микроорганиз­мами, для которых не существует одного эффективного химиопрепарата.

2. Недиагностированные бактериологически острые поражения, угрожающие жизни.

3. Вероятность, возникновения при продолжитель­ной химиотерапии резистентных штаммов.

Рациональная сочетанная химиотерапия ставит пе­ред собой определенные цели, а именно:

1. Усиление терапевтического антибактериального эффекта.

2. Обогащение и расширение терапевтических воз­можностей.

3. Уменьшение побочного действия.

4. Уменьшение опасности возникновения резистент-ных штаммов.

Механизм взаимодействия двух антибиотиков про­текает по следующим формам: индифференция, аддиция, синергизм, антагонизм.

Индифференция состоит в том, что один неадекват­ный препарат не оказывает никакого влияния на анти­бактериальное действие другого.

Аддиция имеет место тогда, когда результат дейст­вия обоих химиопрепаратов является простой суммой их действия.

Если конечный эффект оказывается большим, не­жели сумма действия компонентов, тогда говорим о синергизме или гипераддиции (синергизм гипераддиционный).

Если эффект смеси оказывается меньшим, чем эф­фект одного из ее инградиентов, называем это явление антагонизмом. При сочетании антибиотиков необходимо стремиться к тому, чтобы достигнуть эффекта аддиции или сенергизма. В некоторых случаях допустимо объе­динение антибиотиков, между которыми происходит ин­дифференция. Будет ошибкой применение антибиотиков, между которыми существует антагонизм.

При лечении антибиотиками, оказывающими бакте­рицидное действие, как правило, достигается эффект синергизма или аддиции, редко индифференция. и ни­когда антагонизма.

Сочетание бактериостатических антибиотиков ведет к аддитивному действию или индифференции и никог­да не наступает антагонизм или синергизм. Применяя сочетанную терапию антибиотиками не следует забывать всех опасностей, которыми она чре­вата:

1. Возможность антагонистического эффекта.

2. Опасность усиления побочных симптомов и появ­ления сверхчувствительности сразу на оба компонента сочетанного лечения.

3. Возможность возникновения резистентности сра­зу к обоим антибиотикам.

4. Трудности бактериологического диагноза.

5. Увеличенная возможность вторичной инфекции.

6. Увеличение стоимости лечения.

При комбинировании антибиотиков следует исхо­дить из их взаимного влияния друг на друга, характе­ра распределения в организме и способности прони­кать в определенные органы и ткани. Эффективность действия антибиотиков во многом зависит от возмож­ности создания в органе или ткани “депо” достаточной концентрации препарата. Это зависит в свою очередь от способов введения антибиотиков:

1. Назначение антибиотиков внутрь в виде таблетированных препаратов в абдоминальной хирургии имеет ограниченное применение. Причины:

а) особенности пред- и послеоперационного перио­да (необходимость голодания, парезы желудочно-кишечного тракта);

б) быстрое разрушение или плохая всасываемость препарата;

в) невозможность добиться высокой концентрации антибиотиков.

2. Внутривенное введение антибиотиков.

Преимущества: возможность в кратчайшие сро­ки создать очень высокую концентрацию их в крови и поддерживать ее на необходимом уровне.

Показания: бактериальный сепсис, септический эндокардит. Комбинация с внутрибрюшным способом введения в случаях тяжелого септического состояния, когда комбинация внутримышечного и внутрибрюшного способов оказывается неэффективной.

Препараты: пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, ристомицин, морфоциклин.

При острых хирургических заболеваниях, осложнен­ных перитонитом, целесообразно сочетать внутривен­ное введение олеандомицина, ристомицина с внутри­мышечным и внутрибрюшинным — мономицина, канамицина.

В настоящее время наибольшее распространение по­лучила для внутривенного применения комбинация тет­рациклина с олеандомицином (отечественный олететрин, зарубежный сигмамицин), обладающих более широким спектром действия, а также в связи с тем, что при этой комбинации антибиотиков устойчивые формы бактерий образуются значительно медленнее, чем при каждом из них в отдельности,

3. Внутримышечное. Имеет самое широкое распро­странение. Однако, в связи с недостаточным проникно­вением в очаг, его сочетают с внутрибрюшным спосо­бом. В этом плане сочетание пенициллина и стрепто­мицина занимает все еще большое место, хотя отмеча­ется снижение лечебной активности этих препаратов в связи с появлением роста резистентных к ним штаммов,

4. Внутрибрюшинное введение является в настоя­щее время обязательным компонентом антибиотикотерапии в хирургии органов брюшной полости. Чаще при­меняется однократное введение антибиотиков при пла­новых операциях для подавления флоры, попавшей в брюшную полость, и для профилактики гнойных ослож­нений..

Вопрос о длительном введении антибиотиков оста­ется дискуссионным в связи с тем, что он тесно связан с другим спорным, вопросом — о закрытии брюшной по­лости при перитоните.

Появление антибиотиков изменило отношение к воп­росам дренирования брюшной полости. Необходимость оставления дренажа для повторного орошения брюш­ной полости заставило с иных позиций взглянуть на дренажную трубку. Дренаж стал расцениваться не столько как трубка для выведения содержимого из брюшной полости, сколько как проводник, для введения антибиотиков. Существует несколько способов введе­ния антибиотиков в брюшную полость:

1) Однократное введение во время операции с по­следующим глухим швом брюшной стенки.

2) Повторное введение путем прокола брюшной стенки.

3) Многократное введение через дренажи различ­ного рода.

4) Однократное или повторное (через дренажи) вве­дение антибиотиков с предварительным промыванием брюшной полости.

В этом плане особое место занимает способ подве­дения антибиотиков с помощью перитонеального диали­за. Наиболее целесообразным является введение ком­бинации антибиотиков типа пенициллин — стрептомицин, либо введение Анализирующей жидкости и неомицина.

5. Внутриаортальный путь введения антибиотиков также находит применение в хирургической практике.

Преимущество: подведение препарата непосред­ственно к органам и тканям в минимальном разведении.

Методика: чрескожная пункция аорты с одномоментным введением препарата, либо. чрескожное зон­дирование через магистральные артерии конечности.

6. Внутрипортальные инфузии через бужированную и катетеризированную пупочную вену находят все более широкое применение.

Показания: гнойные заболевания печени и желч­ных путей.

Преимущества: подведение и создание депо анти­биотиков непосредственно у очага поражения.

7. Инсталляция через зонд или путем пункции кишки. Метод не имеет широкого применения, требует раз­работки, изучения.