Билет 24 21.Иммуноконфликтная беременность

1. Диагностика беременности. Определение срока родов. Сомнительные, вероятные, достоверные признаки;

2. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Диагностика, лечение и профилактика Rh-конфликтной беремен­ности.

3. Преждевременная отслойка плаценты средней и тяжелой степени тяжести. Диагностика, методы родоразрешения.

Задача: Первобеременная 18 лет. Беременность 40 недель. С 36 недель отеки, с 38 недель повышение АД до 150/100 мм. рт. ст_ Только что излились светлые воды. При влагалищном исследовании: шейка матки по сред­ней линии, мягкая, длиной 1 см., цервикальный ка­нал проходим для 2 см. Плодного пузыря нет. Предле­жит головка, прижата к терминальной линии, стрело­видный шов в поперечном размере. Предполагаемый вес плода - 4000 г.

Полный клинический диагноз?

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения тактики ведения родов?

Ошибки врача женской консультации?

15,16.Диагностика Предположительные (сомнительные) признаки. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще­ние к мясу, рыбе и др.).Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно­му дыму и др.).Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель­ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности. Учащение мочеиспускания. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез. Вероятные признаки. 1. Прекращение менструаций (аменорея).2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива 3. Синюшность слизистой влагалища и шейки. 4. Изменение величины, формы и консистенции матки. Увеличение матки. с 5—6-й недели: матка увеличивается в переднезаднем размере (шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца размеры матки соответствуют размерам гу­синого яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или выше симфиза. Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка, характерен для ранних сроков и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации. Признак Снегирева. Мягкая матка под влиянием механичес­кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приоб­ретает мягкую консистенцию. Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка. Признак Гентера. возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Достоверные (несомненные) признаки — это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки. 1) Пальпирующиеся части плода, определяются головка, спинка и мелкие части (конеч­ности) плода; 2) Ясно слышимые сердечные тоны плода. 3) Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. (Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели. Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности по­лучают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при трансвагинальной эхографии — на 1 — 1,5 нед раньше. В ранние сроки диа­гноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра­щений, в более поздние сроки — благодаря визуализации плода (или плодов при много плодной беременности). Срок родов определяется по: 1.Последняя менструация – первый день последней менструации – 3 месяца + 7 дней 2.Первая явка в ЖК – если женщина встала на учет до 12 недель.3.Первое шевеление – у первородящих в 20 недель беременности, у повторнородящих – в 18.4.Декретный отпуск – отпуск с 30 недель беременности, при многоплодной беременности – с 28 недель. 5.УЗИ – наиболее достоверны результаты первого УЗИ 6.Срок зачатия – 'срок зачатия' + 280 – 294 дня. Признаки готовности организма к родам. 1.Гестационный срок 38 – 42 недели

2.Потеря женщиной 800 – 1000 г массы тела за неделю до родов 3.Нерегулярные сокращения матки 4.Уменьшение высоты стояния дна матки и увеличение дыхания 5.Зрелая шейка матки. 4 варианта: незрелая, созревающая, не полностью зрелая, зрелая. 6.Выделение слизистой пробки 7.Зрелый плод (вес 2 – 2,5 кг, длина 45 см) УЗ критерии зрелости Ядро Беклара – точка окостенения бедренной кости (коленной чашечки) – 4 – 5 мм Легочно-печеночный коэффициент (2:1 – зрелый; 1:1 – не полностью зрелый; 1:2 – плод не зрелый) Зрелая плацента (2 степени зрелости). Относительное уменьшение объема вод. Окситоциновый тест. 1 мл (5 ЕД) окситоцина разводится 400 мл NaCl 0,9 %, из этого флакона берется 3 мл и в/в беременной каждые 30 секунд вводят по 0,5 мл под контролем КТГ. Тест положительный, ели через 3 минуты произошло сокращение матки. Если сокращение после3 минут или еще позже, тест отрицательный.

21.Иммуноконфликтная беременность – это гуморальный иммунный ответ матери на эритроцитарные антигены плода. В_{ИДЫ ИММУНИЗАЦИИ: ПО СИСТЕМЕ АВО, ПО Rh-ФАКТОРУ.} Г_{ЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА, ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА, ОТЁЧНАЯ ФОРМА.} Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться при несовместимости крови матери и плода по система АВО. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных а- и р-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген—антитело (Аα, Вβ). При этом иммунологическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(1) группа крови, а у плода — А(II) или В(III). Групповая несовместимость встречается чаще, но ГБП и ГБН протекают легче, объясняется защитной функцией околоплодных оболочек и околоплодных вод. Этиология и патогенез. ГБП и ГБН развиваются в том случае, если кровь матери резус-, а кровь плода резус+. Однако заболевание возможно также при резус+ матери и резус- плода, при сенсибилизации к антигену с. Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-иммунизации, которая может наступить после попадания даже небольшого количества эритроцитов, содержащих Rh, в кровоток матери: переливание крови без учета резус-принадлежности, внутримышечное введение крови, а также попадание резус-положительных эритроцитов в кровоток матери во время предыдущей или настоящей беременности, сопровождающейся нарушением целости ворсин хориона или плаценты. Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым данным с 3—8-го дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6—8 нед. Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируемых иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся к IgG, которые легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют большую молекулярную массу и практически не проникают через плацентарный барьер. Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютинацию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эритроцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билирубина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разрушаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвергаются гемолизу под воздействием фагоцитов. Диагностика основывается на выявлении ряда признаков, связанных с иммунизацией матери, развитием гипербилирубинемии.

65, 66. ПОНРП – частич. или полное отделение N плаценты при берем-ти, в 1 и 2 периоды родов. Причины: фоновые (диабет, гестозы, гипертензия, васкулопатии), предрасполагающие (много родов, возр, миома матки, многоплодие, многоводие, в анамнезе), провоцирующие (короткая пуповина, подвижный плод, травма живота, быстрое излитие околоплод. вод) Классиф: легкая степень – кровопотеря 100-150 мл (сост. Ж и плода удовл), средняя – 150-500 мл (начало с аритмии и глухого с/б плода, м.б. наруж. кровотеч, матка болезненна при пальпации, гипоксия плода, у Ж гипотония, ¯PS, ¯АД, наруш. в свертыв. системе крови), тяжелая - >500 мл (матка резко напряжена и болезненна, плод гибнет, у Ж геморрагич. шок и ДВС-синд) Диагноз: клиника, при влаг. исслед. – напряженный водный пузырь, при амниотомии – примесь крови в водах. Тактика: борьба с шоком и ДВС-синд., восполнение ОЦК, катетеризация и подсчет диуреза. Немедленное родоразрешение ч-з естеств. пути лучше. При сред. степени кесарево, т.к. страдает плод. Ослож: имбибиция мышцы матки кровью и участок этот не способен сокращаться. Клиника ПОНРП. Со стороны матери. Геморрагический шок – снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, головокружение, слабость, олигоурия.Со стороны матки:Боль – острая (до 70%), тупая, ноющая, постоянная, различной интенсивности.Локальная болезненность при пальпации. Гипертонус матки. Признаки наружного и (или) внутреннего кровотечения.Со стороны плода:Внутриутробная гипоксия вплоть до гибели (>1/3 S). Диагностика ПОНРП. УЗД,Оценка состояния плода аппаратными методами (КТГ, допплерометрия),Лабораторная диагностика (тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения, коагулограмма – острый ДВС –синдром). Акушерская тактика при ПОНРП Экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по жизненным показаниям, При наличии матки Кювелера – ее экстирпация без придатков, Лечение ДВС – синдрома (донорская кровь, свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз). Причины летальности (9%) Сложность диагностики ПОНРП, Кровотечение носит коагулопатический характер,Неэффективность сокращающих матку мероприятий