Исследование моторного ответа мышцы

М-ответ – суммарный потенциал мышечных волокон, регистри­руемый с мышцы при стимуляции иннервирующего ее нерва одиночным стимулом. В норме он представляет собой двухфазную кривую: первая фаза отрицательная (направлена вверх), вторая – положительная (направлена вниз) (рис. 4). При супрамаксимальной стимуляции в мышце гарантированно “отвечают” все функционирующие ДЕ. Поэ­тому М-ответ очень стабилен по своим параметрам, что отличает его от других волн.

Рис. 4. М-ответ.

При снижении амплитуды М-ответа, его растянутости, полифаз­ности необходимо проверить правильность наложения отводящих электродов, так как эти изменения имеют диагностическое значение. При исследовании гипотрофичных мышц, мышц сложной формы реко­мендуется в начале установить расположение двигательной точки мышцы.

Двигательная точка мышцы – участок мышцы, имеющий наи­меньший порог возбуждения при ее прямой стимуляции. Анатомически она соответствует зоне расположения концевых пластинок терминальных ветвлений аксонов.

Иногда М-ответ инвертирован. Причиной этого является либо не­правильное наложение электрода (перепутаны активный и референтный электрод), либо неправильно выбранная точка стимуляции (стиму­лируется другой нерв), что можно видеть при стимуляции в области запястья.

При анализе результатов исследования учитываются следующие показатели:

· порог раздражения – минимальная сила тока, при которой воз­никает М-ответ;

· амплитуда негативной фазы М-ответа при стимуляции в разных точках (у длинных нервов), длительность и площадь негативной фазы;

· форма М-ответа при стимуляции в разных точках;

· скорость распространения волны возбуждения по двигательным волокнам (СРВм) на разных участках.

Порог раздражения – минимальное значение стимула, способное вызвать М-ответ. Исследование проводят при усилении 100 мкВ/дел при шаге изменения стимула не более 0.1 мА.

В норме порог раздражения составляет 4-6 мА (до 10 мА) при плотном прижатии стимулирующего электрода к коже. Динамику М-ответа при постепенном увеличении амплитуды сти­мулирующего тока можно использовать как метод для определения числа ДЕ (McComas, 1971). Для подсчета числа ДЕ в мышце исполь­зуют следующую формулу:

,

где: n – число ДЕ в мышце,

А – амплитуда негативной фазы максимального М-ответа,

a – амплитуда негативной фазы примерно десяти градаций
М-ответа.

Показатель “а” определяют следующим образом. При уси­лении 100 мкВ/дел, постепенно повышая силу тока с шагом не более 0.1 мА, вызывают первые 10 дискретных уровней (ступеней) нарас­тания М-ответа. Определяют амплитуду негативной фазы десятой ступени. Данное значение принимается за амплитуду ответа примерно десяти ДЕ.

При оценке расчетных данных необходимо помнить, что при сти­муляции нерва потенциал отводится лишь от участка мышцы, находя­щегося под электродом, поэтому максимальное количество ПДЕ мы можем фиксировать только на мелких, компактных мышцах.

Амплитуда М-ответа. М-ответ – достаточно стабильный потен­циал при супрамаксимальной стимуляции. Считается, что негативная фаза М-ответа возникает в момент сокращения мышцы и обусловлена процессами деполяризации, а позитивная фаза определяется преиму­щественно процессами реполяризации, которые менее синхронизиро­ваны. Поэтому в настоящее время считается целесообразным проводить анализ амплитуды М-ответа по негативному пику.

Показателем патологии является снижение амплитуды М-ответа при стимуляции в дистальной точке, что происходит при поражении аксонов, при мышечных процессах (как первичных, так и вторичных). Незначительно амплитуда снижается при демиелинизирующих пора­жениях, часто одновременно теряется правильная форма М-ответа, особенно при стимуляции нерва в проксимальных точках.

Форма М-ответа. По своей природе М-ответ является резуль­татом алгебраической суммации всех ПДЕ данной мышцы. Форма и длительность М-ответа определяются прежде всего синхронностью возникновения ПДЕ. В норме возникающие ПДЕ имеют некоторую асинхронность, которая связана с функциональными особенностями нерва и различной длиной терминалей аксонов.

Нерв состоит из большого количества нервных волокон, которые различаются скоростью проведения, что закономерно вызывает асинх­ронность возникновения ПД в разных ДЕ. При большем удалении точки стимуляции от мышцы степень асинхронности возрастает, а это приво­дит к некоторому изменению формы М-ответа и в норме. Но в целом форма ответа не меняется, и при правильном наложении электродов он имеет вид двухфазной кривой, первый пик которой негативный.

При демиелинизации части нервных волокон значительно увели­чивается асинхронность прихода импульсов, что приводит к возникно­вению сильно растянутого, зазубренного М-ответа. Амплитуда последнего снижается незначительно.

При аксональном поражении асинхронность возрастает мало, но в большей мере увеличивается амплитудная дисперсия оставшихся ПДЕ, что приводит к резкому снижению амплитуды М-от­вета, в таком случае форма его также нарушится, но длительность уменьшится.

Скорость распространения возбуждения
по двигательным волокнам (СРВм)
на разных участках нерва

Длинные нервы конечностей доступны для непрямой стимуляции в нескольких точках. Поэтому, измеряя латентность М-ответов при стимуляции в дистальной и проксимальной точках, можно определить скорость проведения импульса на данном сегменте нерва (рис. 5).

Расчет СРВм проводится по формуле:

,

где СРВм – скорость распространения возбуждения по моторным во­локнам в м/с,

S – расстояние между точками стимуляции в миллиметрах (все расстояния рекомендуется измерять с точностью до 5 мм),

Tp – латентность М-ответа при проксимальной стимуляции в миллисекундах,

Td – латентность М-ответа при дистальной стимуляции.

Рис. 5. Определение СРВм.

Для обеспечения достоверности исследования расстояние между двумя точками должно быть не менее 9 см.

СРВм зависит от степени миелинизации и толщины аксона. Чем больше диаметр аксона и более миелинизировано волокно, тем больше СРВм. Поэтому сенсорные волокна имеют большую скорость прове­дения, чем моторные (в среднем на 5 м/с). При разрушении миелина на каком-либо участке возбуждение проводится на порядок медлен­нее. Минимальное допустимое значение СРВм у здорового человека для периферических нервов рук 50 м/с (рис. 6), ног – 35 м/с.

Рис. 6. Электромиограмма при стимуляции срединного нерва у здорового обследуемого (СРВм=57 м/с)

При клинической оценке результатов всегда необходимо учиты­вать, что снижение температуры кожи на 1°С может приводить к паде­нию СРВм на 2-5 м/с.

СРВм значительно снижается при демиелинизации, вызванной любыми патологическими процессами (рис.7).

Рис. 7. Электромиограмма при стимуляции срединного нерва у больного с демиелинизирующим поражением (СРВм = 10м/с)

При дифференциальной диагностике демиелинизирующего и аксонального поражения необходимо учитывать, что далеко зашедший демиелини­зирующий процесс приводит к последующему аксональному пораже­нию, и в то же время любое аксональное поражение сопровождается поражением миелина. Эта взаимосвязь определяется особенностями обмена миелина и взаимодействия аксона и леммоцитов.