Ритмическая стимуляция

Ритмическая стимуляция является одним из методов стимуляционной ЭМГ, который применяется для определения надежности нервно-мышечной передачи.

Методика проведения исследования следующая. На тестируемые мышцы накладывают электроды как для исследования М-ответа и воз­действуют на нерв в дистальной точке ритмическими супрамаксималь­ными стимулами длительностью 0.2 мс разной частоты. В зависимости от поставленной задачи серии стимулов могут повторяться. Для полу­чения точного и достоверного результата необходимо исключить сме­щение отводящего электрода в результате сокращения мышцы (за­фиксировать конечность, палец), закрепить стимулирующий электрод.

Рекомендуемыми частотами стимуляции при определении надеж­ности нервно-мышечной передачи являются 3 и 5 Гц. Стимулы повто­ряют через каждые 10 с в течение 2-х минут. Измеряют амплитуду нега­тивной фазы каждого М-ответа как более стабильную, длительность негативной фазы и площадь. Определяют степень изменения ампли­туды и площади от первого стимула к пятому (в процентах).

М-ответ является суммарным ответом всех ДЕ (которые улав­ливает электрод) при супрамаксимальной силе стимула. В норме, при межимпульсном интервале 0.33 с, в ответ на второй стимул количест­во медиатора, выделяемого пресинаптической мембраной, снижается в среднем на 20% и амплитуда потенциала концевой пластинки (ПКП) падает. На третий стимул количество выделяемого ацетилхолина сни­жается еще на 20%. Далее включаются компенсаторные механизмы и ацетилхолин быстрее подходит к пресинаптической мембране. В обыч­ных условиях ацетилхолина достаточно, чтобы обеспечить сохранность уровня ПКП для возбуждения мышечного волокна в ответ на последу­ющие стимулы.

При патологии нервно-мышечной передачи надежность этого ме­ханизма снижается и часть мышечных волокон не включается в сокра­щение уже при втором стимуле. При третьем стимуле количество несократившихся мышечных волокон возрастает. Наблюдается про­градиентное падение М-ответа. Измеряя степень изменения ампли­туды М-ответа от стимула к стимулу при частоте воздействия 3-5 Гц, можно косвенно определить процент невключенных в сокращение во­локон (степень блока нервно-мышечной передачи). Падение амплитуды М-ответа от стимула к стимулу, выраженное в процентах, называют декрементом.

При миастеническом поражении максимальное падение ампли­туды М-ответа наблюдается от первого стимула ко второму, от второго к третьему. От третьего к четвертому степень падения меньше, и самая минимальная – от четвертого к пятому.

Проба с тетанизацией является важным методом распознава­ния нарушений нервно-мышечной передачи. Тетанизация достигается ритмической супрамаксимальной стимуляцией нерва с частотой 50 Гц в течение 2-5 с. Её проводят на мелких мыш­цах кисти.

При тетанизации оценивают соотношение амплитуд первого и по­следнего ответов. У здоровых людей возможно снижение амплитуды М-ответа до 25% или его повышение до 30%. Увеличение М-ответа у здоровых испытуемых обусловлено повышением синхронизации активности мышечных волокон и называется псевдофасилитацией. Площадь М-ответа при этом не меняется, что говорит о сохранении количества активных мышечных волокон. Снижение М-ответа опреде­ляется процессами десинхронизации.

При миастении тетанизация дает значительное снижение ампли­туды М-ответа параллельно со снижением его площади, что указывает на выключение части мышечных волокон из сокращения.

При использовании тетанизации в качестве функциональной нагрузки исследование строят следующим образом. Первоначально проводят серию ритмической стимуляции (5 стимулов с частотой 3 Гц). Далее – тетаническую серию в течение 5с частотой 40-50 Гц. Через 1-3с после тетанизации вновь проводят серию ритмической стимуляции (5 стимулов частотой 3 Гц), повторяя затем данные серии через каждые 30с до 5-й минуты. Определяют соотношение амплитуд первого М-ответа в прететанической серии и посттетанических сериях. Так же изучают динамику декремента.

У здоровых лиц в прететанической серии декремент параметров М-ответа не выявляется. Посттетанические М-ответы почти не отли­чаются от прететаничеких (рис. 12).

Рис. 12. Электромиограмма посттетанической серии импульсов у здорового обследуемого.

При миастении в прететанической серии, как уже было отмечено выше, выявляется феномен декремента и сама тетанизация сопро­вождается падением амплитуды и площади вызванных мышечных ответов. Это снижение амплитуды может сохраняться в течение 1-1.5 с после окончания тетанизации (рис. 13).

Рис. 13. Электромиограмма посттетанической серии импульсов у больного миастенией.