Анамнез болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ГОД 2013

Общие сведения (паспортная часть)

Ф.И.О. ребенка: ПетровАлександр Петрович

Пол: мужской, женский (подчеркнуть)________________________________

Дата рождения __ 05.03.2005 _______________

Возраст ____ 9 лет ___________________________________________

Место рождения (роддом) село Красный Яр

Посещает ясли № _2___ группа № __ 3 ________________

Детсад № _ 2 ___ группа № ___ 1 ________________

Школу № _________ класс __________________________________

Кем направлен _Манюров И.А. _____________________________

ФИО отца __ Петров Петр Егорович ___________________________

Возраст _ 28 ____состояние здоровья _ в норме ________________

Профессия ___ Преподаватель _________________________________

Место работы ____ Программист ___________________

ФИО матери _ Петрова Лидия Владимеровна __________________________

Возраст ___25____состояние здоровья __ в норме ____________

Профессия _____ Повар _____________________________________

Место работы ___ Школа № 12

Жилищные условия ____ удов. ___________________

Материальные условия ___ удов. __________

Число членов семьи ___3______________________________

Заболевания в семье (острые, хронические)___- ________________

Поступил (а): дата 10.05.12 ____ час __ 10:30 _________

Выписан: дата __________________ час _______________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Исход: выздоровление, улучшение без перемен, ухудшение (подчеркнуть)

Умер (дата, час) __________________________________________________

Эпидемиологический анамнез ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ___ не отягощён. _________________

_________________________________________

Наследственный анамнез (генетически обусловленная патология у членов семьи)_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз при направлении ___ Острый аппендицит _____

Диагноз предварительный (соответствует диагнозу в резюме 1)

__ Нейро-артритический диатез. Ацетонемический синдром. _____________

Анамнез болезни

(история развития настоящего заболевания)

Жалобы при поступлении _________________________

_______ Тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.

Развитие настоящего заболевания (с момента появления первых жалоб до данной госпитализации ) Заболела пару дней назад, когда появился тошнота, рвота, боли в животе и жидкий стул была вызвана скорая помощь, был поставлен диагноз: острый аппендицит, госпитализирована в хирургическое отделение Луганской областной клинической больницы. На следующий день после снятия диагноза: острый аппендицит, пациентка переведена в лечебно-диагностическое отделение для уточнения диагноза.

Дополнительные данные анамнеза (уточняются в ходе курации больного)

_ Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые оболочки розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы не отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания - 16/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев не гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы.__

Примечание: В этом разделе истории болезни целесообразно отразить необходимые сведения из амбулаторной карты больного, касающиеся основного заболевания: выписки предыдущих госпитализаций (если таковы имеются), заключения специалистов, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования на догоспитальном этапе.