double arrow

Анамнез болезни


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ГОД 2013

Общие сведения (паспортная часть)

Ф.И.О.ребенка: ПетровАлександр Петрович

Пол: мужской, женский (подчеркнуть)________________________________

Дата рождения __05.03.2005_______________

Возраст ____9 лет___________________________________________

Место рождения (роддом) село Красный Яр

Посещает ясли № _2___ группа № __3________________

Детсад № _2___ группа № ___1________________

Школу № _________ класс __________________________________

Кем направлен _Манюров И.А._____________________________

ФИО отца __Петров Петр Егорович___________________________

Возраст _28____состояние здоровья _в норме________________

Профессия ___Преподаватель _________________________________

Место работы ____Программист ___________________

ФИО матери _Петрова Лидия Владимеровна__________________________

Возраст ___25____состояние здоровья __в норме____________

Профессия _____Повар_____________________________________

Место работы ___Школа № 12

Жилищные условия ____удов.___________________

Материальные условия ___удов.__________

Число членов семьи ___3______________________________

Заболевания в семье (острые, хронические)___- ________________

Поступил (а): дата 10.05.12____ час __10:30_________

Выписан: дата __________________ час _______________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Исход: выздоровление, улучшение без перемен, ухудшение (подчеркнуть)




Умер (дата, час) __________________________________________________

Эпидемиологический анамнез ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ___ не отягощён. _________________

_________________________________________

Наследственный анамнез (генетически обусловленная патология у членов семьи)_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз при направлении ___ Острый аппендицит_____

Диагноз предварительный (соответствует диагнозу в резюме 1)

__ Нейро-артритический диатез. Ацетонемический синдром. _____________

Анамнез болезни

(история развития настоящего заболевания)

Жалобы при поступлении _________________________

_______ Тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.

Развитие настоящего заболевания (с момента появления первых жалоб до данной госпитализации) Заболела пару дней назад, когда появился тошнота, рвота, боли в животе и жидкий стул была вызвана скорая помощь, был поставлен диагноз: острый аппендицит, госпитализирована в хирургическое отделение Луганской областной клинической больницы. На следующий день после снятия диагноза: острый аппендицит, пациентка переведена в лечебно-диагностическое отделение для уточнения диагноза.

Дополнительные данные анамнеза (уточняются в ходе курации больного)

_ Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые оболочки розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы не отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания - 16/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев не гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы.__



Примечание: В этом разделе истории болезни целесообразно отразить необходимые сведения из амбулаторной карты больного, касающиеся основного заболевания: выписки предыдущих госпитализаций (если таковы имеются), заключения специалистов, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования на догоспитальном этапе.







Сейчас читают про: