Факторы здоровья и самосохранительного поведения

Здоровье является феноменом, состояние которого подвержено влиянию широкого спектра причин и условий, поэтому целесообразно рассматривать его как результат взаимодействия факторов разного уровня и происхождения.

Факторный подход часто используется для исследования самоорганизующихся живых систем с нечетко выраженными или множественными целями, не имеющими объективного численного выражения. Примерами таких систем являются личность человека, его темперамент и характер, описанные и изучаемые на основе факторных моделей Р. Кэттела, Г.Ю. Айзенка, К. Леонгарда, В.С. Мерлина и др. Представляется, что самосохранительное поведение человека (ССП) также может рассматриваться как система самоорганизующихся действий со множественными целями и неосознаваемыми или нечетко выраженными целями, в большинстве случаев не имеющими объективного численного выражения.

Характерными особенностями данных систем являются относительная стабильность (инерционность), децентрализация, субъективность целей функционирования. Математические методы изучения таких систем либо касаются отдельных частных аспектов их функционирования, либо имеют слишком высокий для практического использования уровень обобщения.

Особенно трудными являются формальные модели таких систем, не имеющие объективно измеряемых собственных или внешних целей -результатов своего функционирования, меры и результата детерминирующих воздействий. Дополнительным обстоятельством, которое может затруднить построение формальных моделей, является неопределенность внешней среды, а также ее системная перестройка.

В этих условиях главной целью моделирования самосохранительного поведения является достижение устойчивости развития системы, которое определяется балансом между влиянием стабильных и изменчивых факторов, определяющих его характер и направленность.

Научный аппарат формального анализа данной проблемы еще не создан. Традиционная структурно-функциональная модель самосохранительного поведения, созданная отечественными и зарубежными социологами, будучи хорошо приспособленной для задач оперативного исследования и краткосрочного регулирования, очевидно, недостаточна для задач управления развитием этого феномена в силу огромного перечня характеристик и трудности их формализации. Кроме того, упомянутая выше инерционность самосохранительного поведения как системы приводит к значительному запаздыванию результатов воздействий на него, требует учета системной динамики, модель которой невозможно построить на одной структурно-функциональной основе.

В силу указанных обстоятельств используется факторный подход, согласно которому развитие самосохранительного поведения представляется в виде системы двух факторов первого порядка (внешних и внутренних), состоящих в свою очередь из факторов второго и третьего порядков и далее - отдельных элементов (рис.1).

Каждый фактор предназначен для определенной функции самосохранительного поведения, включен во взаимодействие с другими факторами и участвует тем самым в создании системного свойства - самосохранения. Системообразующая функция фактора позволяет инициировать действия в отношении здоровья, которые создают из отдельных элементов систему поведения, обладающую необходимым системным свойством и обеспечивающую достижение системного эффекта (результата).

Под самосохранительным фактором (от лат. factor - делающий - производящий), понимается причина, движущая сила самосохранительного поведения, определяющая его характер или отдельные его черты, а также существенное обстоятельство, оказывающее влияние на самосохранительное поведение в целом или отдельные его элементы. Иными словами, самосохранительные факторы направляют поведение человека на обеспечение защиты, оптимального состояния и (или) улучшения собственного здоровья. Предметом самосохранения здоровья могут быть избраны как отдельные характеристики физического, психического или социального здоровья, так и здоровье в целом.

Самосохранение как системное свойство поведения возникает при взаимодействии внешних и внутренних факторов, обеспечивающих ей возможность выполнять основную функцию. Результат самосохранения - здоровый образ жизни и, соответственно, здоровье - представляет собой системный эффект, удовлетворяющий субъективную потребность человека.

Необходимо подчеркнуть, что слово «фактор» используется в данном случае не в математическом понимании, а в том первоначальном значении, которое означает движущую силу, как причину явления, процесса. Иначе говоря, факторы в структуре самосохранительного поведения выступают причинами проявления его свойств в поведении индивида.

Теоретический анализ, многолетние эмпирические исследования позволили создать факторную модель самосохранительного поведения. В основу дифференциации внешних факторов самосохранительного поведения положена трехуровневая иерархия артефактов М. Вартофского (Wartofsky, 1973). Классы артефактов, играющих роль факторов первого, второго и третьего порядка определены на основе культурно-исторической теории [14, 38].

В качестве внешних первичных факторов выделена группа социальных факторов: социально-политические, социально-экономические, социокультурные, социально-экологические и педагогические факторы.

Первичные факторы, включающие, к примеру, телекоммуникационные сети, политические декларации, мифические образы культуры здоровья и т.п., оказывают влияние на самосохранительное поведение не самостоятельно, а в составе факторов более высокого второго порядка (классы вторичных артефактов), в составе культурных схем и моделей, культурных и социально-политических сценариев.

Вторичные факторы играют центральную роль в сохранении и трансляции способов действий в отношении здоровья, поскольку включают предписания, нормы, обычаи, конвенции и т.д. Их отличительным свойством является привязанность к определенному контексту, социальной и экономической, демографической ситуации. Влияние факторов второго порядка обусловлено постоянным социальным контролем, в его отсутствии ослабевает и может полностью исчезнуть.

Факторы второго порядка включены в свою очередь в состав факторов третьего порядка (третичные артефакты): картины здоровья в сознании личности, мировоззрения, культурной парадигмы здоровья. Способы самосохранительного поведения, приобретенные во взаимодействии с третичными факторами, могут распространяться за пределы их использования, не требуют постоянного подкрепления и внешнего контроля. (рис. 1)

Рис. 1 Факторная модель самосохранительного поведения

Социокультурные факторы

Важным фактором, определяющим отношение людей к здоровью, заботу о нем, является система норм и ценностей: как общепринятых в данном социуме, так и входящих в мотивационную структуру конкретной личности.

Формирование и изменение общепринятых социальных норм происходит при непрерывном влиянии национальных, культурных и семейных традиций. Социальные нормы в отношении здоровья определяются уровнем сохранности национальных и семейных традиций, с одной стороны, и социальной политикой государства и продолжительностью жизни населения - с другой. Более высокая культура самосохранения была зафиксирована в тех регионах страны, где позиции здоровья в ценностной структуре этих социальных групп находились на высоком уровне.

Для дореформенного периода истории нашей страны было характерно достаточно высокое (2-3-е) место здоровья в структуре жизненных ценностей населения, которое, однако, девальвировалось его инструментальным характером. Результаты исследований свидетельствуют, что для людей с изначально ограниченными возможностями роста социального статуса, здоровье являлось и является дополнительным жизненным ресурсом, средством для достижения других, более значимых целей. Здоровьем жертвовали ради получения квартиры, накопления материальных ресурсов, досрочного выхода на пенсию, покупки машины и т.д.

Активность населения в отношении здоровья находилась на таком же низком уровне. По одному из основных ее показателей – обращаемостью населения за медицинской помощью, около 60% опрошенных горожан обращались за медицинской помощью, только по причине необходимости предъявления больничного листа по месту работы.

В целом, модель поведения индивида в отношении здоровья в СССР, во-первых, была ориентирована не на сохранение и укрепление здоровья, а на лечение возникающих болезней; во-вторых, определялась патерналистским характером советского здравоохранения, когда бесплатное медицинское обслуживание, доступное для всего населения, было ответственно за здоровье индивида, что в определенной степени нейтрализовало его собственную активность в этой сфере; в-третьих, определялась предшествующим историческим опытом России с ее небрежением к жизни отдельного индивида, существование которого было целиком подчинено интересам общества.

Советская социальная политика сформировала уровень культуры самосохранения населения намного ниже стандартов развитых стран. Бесплатное и доступное медицинское обслуживание явилось фактором, негативно влиявшим на формирование индивидуальной ответственности за здоровье: население функцию заботы о здоровье стало перекладывать на здравоохранение. Иждивенческий подход к здоровью укрепился настолько глубоко, что распространился даже на отношение родителей к здоровью детей.

Когда в период реформ произошло изменение характера российского здравоохранения посредством лишения его патерналистской сути, показатели здоровья россиян пошли вниз.

Особенностями развития нашего общества на современном этапе является глубокое изменение социальных норм и жизненных ценностей. Россия переживает серьезную трансформацию не только социально-экономического, социально-политического, но и социокультурного свойства. По сути, происходит смена всей ценностно-нормативной системы, переоценка различных ценностей и целей с точки зрения новых социальных условий. Как правило, подобные трансформации не проходят безболезненно. Россия не является исключением: страна переживает период аномии – разлада, рассогласованности в культурной, ценностно-нормативной системе общества, которая ведет к ослаблению регулятивной функции культуры и распространению асоциальных, девиантных форм поведения.

Т. Парсонс, определяя здоровье как состояние оптимальной возможности индивида эффективно выполнять свои роли и задачи, для которых он социализирован, рассматривает его как соответствие общепринятым нормам, а болезнь как отклонение от норм. В условиях же аномии, когда ценности и социальные нормы перестают эффективно регулировать поведение людей, неизбежно падение уровня здоровья и распространение различного рода заболеваний, особенно обусловленных социальными и поведенческим факторами.

Следует отметить, что формирование норм и ценностей у современной молодежи происходит в более сложных условиях, по сравнению с тем временем, когда общество было более стабильно. В настоящее время молодой человек неизбежно будет испытывать трудности в процессе социализации, сталкиваясь с моделями поведения, которые характеризуют противоположные ценностные ориентации и социальные нормы, в том числе и по отношению к здоровью. Такие противоречия в сфере ценностных ориентаций могут возникать между родительской семьей и семьей старшего поколения, вузом, малой группой (в школе, спортивной секции пр.).

Противоречия в потребностно-мотивационной структуре личности, происходящие в процессе социализации, усвоения ценностей и норм, могут вызвать тяжелый стресс, результатом которого может стать своеобразная адаптация, в виде приобретения вредных для здоровья привычек и формирования девиантного поведения.

Коренные изменения в социальной жизни российского общества привели к тому, что выработанные прежде индивидуальные и групповые ценности и нормы, в отношении здоровья потеряли свою эффективность, что предопределило внутреннюю готовность личности к изменению модели своего поведения. Такой феномен девальвации навыков имеет универсальный характер, но его негативное влияние в наибольшей степени проявляется в обострении и активизации форм девиантного поведения. Снижение ценности здоровья снижает и активность, и ответственность за него, особенно у мужской части населения.

Процессы радикальных изменений в структуре жизненных ценностей происходят на фоне постоянного психоэмоционального напряжения населения. Длительное воздействие стресса вызвало рост хронических заболеваний: неврозов, болезней нервной системы и органов чувств. В ходе изучения зависимости уровня стресса от возраста, образования и социального положения была обнаружена следующая закономерность. Уровень стресса людей старших возрастных групп, по абсолютным и относительным показателям был неизменно выше, чем у молодых, и на протяжении всего исследования наблюдалась тенденция его роста. У людей с высшим и средним образованием наблюдались наиболее низкие и стабильные показатели стресса. Вместе с тем, необходимо отметить, что снижение уровня социального статуса у людей с высшим образованием происходит болезненнее. Анализ результатов исследований, проведенных в 1990-е гг., свидетельствует, что за годы социальных реформ на психоэмоциональном уровне функционирования личности, с одной стороны, наблюдается постепенная адаптация к новым условиям жизни, общественным нормам и ценностям, с другой стороны истощение нервных и психических сил [139, с. 87].

По мере углубления рыночных и демократических реформ и распространения в России западных культурных образцов в некоторых социальных группах отношение к здоровью стало меняться. Так, исследователи констатировали рост доли мужчин с нормативными представлениями о ценности здоровья, важности заботы о нем. Возможно, это произошло, не без влияния западных норм деловой жизни, где здоровье рассматривается как качественная характеристика любого профессионала. Забота о здоровье стала элементом имиджа преуспевающих, серьезных деловых людей. Вместе с тем ценность здоровья в нормативных представлениях повысилась, но не стала фактором сознания, осталась пока на уровне моды.

Социально-экономические факторы

Влияние социально-экономических факторов на здоровье и отношение к нему индивида и общества общепризнано. Все большее число исследований подтверждает тот факт, что, помимо индивидуальных характеристик человека, весьма заметное влияние на статус здоровья – как каждого отдельного индивида, так и населения страны в целом, могут оказывать также и условия жизни больших сообществ людей.

Известно, что по мере повышения уровня экономического развития общества, улучшаются и показатели здоровья населения – снижаются уровни смертности, растет продолжительность жизни. Доказано наличие связи между позитивными изменениями здоровья в обществе и более равномерным распределением доходов среди населения [103]. В качестве потенциально значимых предикторов здоровья рассматриваются и разнообразные индикаторы качества социальной среды, характера социальных отношений. В науке – экономической и социологической – сложились различные подходы к объяснению этого влияния.

Теория капитала позволяет рассмотреть здоровье в рамках человеческого и социального капиталов, в том числе с учетом их конвертации друг в друга. По Г. Беккеру, человеческий капитал - включающий нормы, ценности, знания, умения, опыт человека, а также его здоровье, – может приносить определенный «доход». Это является условием при принятии решений о вложении инвестиций в эти составляющие, включая вливания в здоровье (физическое и эмоциональное).

Свой вклад в здоровье вносит социальный капитал: индивиды с высоким его уровнем более здоровы, чем с низки, при прочих равных условиях. Согласно концепции Дж. Коулмана, социальный капитал – это форма социальной организации, когда структура отношений между людьми облегчает действия, помогая достичь определенных результатов. В это понятие входят: доверие, социальные сети, социальные нормы, общие ожидания взаимность и альтруизм. Социальный капитал в поддержке здоровья может рассматриваться как система родственных, дружеских, административных и прочих сетей связей и поддержки. Сюда также входит доверие, в том числе во взаимодействии с медицинским работником.

Первичным источником накопления социального капитала и здоровья является семья. Объем социального капитала убывает с возрастом, причем для состоящих в браке – медленнее, чем у одиноких.

Социальный капитал связан с уровнем здоровья, смертностью (в том числе от несчастных случаев, самоубийств и пр.), самосохранительным поведением. У подростков 12-14-ти лет низкий социальный капитал, определяемый мерами социального участия и доверия, связан с курением, потреблением алкоголя и наркотиков.

Социальная сеть, особенно во время стресса или болезни, может обеспечить человека эмоциональной, инструментальной и информационной поддержкой, тем самым расширяя собственные ресурсы индивида. Социальная сеть может осуществлять регулирование и контроль над самосохранительным поведением, в том числе влиять на вредные привычки. Таким, образом, поведение, определяющее здоровье, и социальные отношения взаимосвязаны [80, с. 12-22].

Качество социальной среды рассматривается как важнейшая социетальная характеристика, объясняющая различия в показателях здоровья и продолжительности жизни людей, проживающих в разных регионах. Как показали исследования Н.Л. Русиновой, Л.В. Пановой, В.В. Сафронова, на продолжительность жизни негативно влияют повышенная конфликтность и напряженность в отношениях между людьми, высокий уровень преступности и неблагополучия в семейной сфере.При этом, повышенные риски ухудшения качества социальной среды, нарастания социального дискомфорта и эрозии социальных норм формируются в экономически развитых субъектах РФ, оказавшихся наиболее вовлеченными в трансформационные процессы постсоветского периода.

Теория социального статуса рассматривает здоровье в зависимости от социальной позиции индивида или группы, к которым он принадлежит, от ранга или престижа этой позиции.

Согласно стратификационному подходу, со здоровьем и благополучием в значительной степени связана социальная структура, которая определяет социальные позиции (включая статус занятости, социальный класс, образование) и различия в состоянии здоровья или болезни мужчин и женщин.

Позиция в социальной структуре, социально-экономический статус (включающий в себя социально-экономические характеристики - доход, образование, профессию, должность и т.д.) является серьезной причиной в разнице уровней здоровья представителей различных социальных групп, может являться причиной стрессовой ситуации и вызвать патологию. Смертность можно считать показателем, характеризующим социально-экономический статус индивида, поскольку существует связь между смертностью и классовой принадлежностью: в низших социально-экономических стратах уровень смертности выше.

Статус последовательно связан с показателями здоровья, однако конкретные механизмы этой связи видятся ученым по-разному.

Одна из наиболее изученных – взаимосвязь между таким показателем социально-экономического статуса, как уровень жизни, и здоровьем. В ряде исследований установлено, что отношение «социально-экономический статус - здоровье» является результатом взаимной причиненной связи. Социально-экономические различия в жизни ведут к различиям в здоровье; в низких социально-экономических группах проблемы со здоровьем встречаются чаще. Низкий социально-экономический статус ведет к психологическому дистрессу, который, в свою очередь, негативно сказывается на здоровье. Эмпирически доказано, что для некоторых социально-экономических групп характеристики занятости и доход семьи гораздо лучше предсказывают состояние здоровья, чем уровень образования.

Социальный статус, принадлежность к классу влияет на характер потребления, в том числе по отношению к здоровью. С изменением позиции индивида на социальной лестнице меняются привычки потребления вкуса. Разница в потреблении определяется не только положением индивида на определенной общественной ступени, но может быть результатом общественного и психологического давления. Для определенных групп важно демонстративное потребление, связанное с денежной культурой, где предмет ценится не по качеству, полезности, а по цене, и может рассказать о материальных возможностях потребителя, владельца (эффект завистливого сравнения). Это относится и к потреблению лекарственных средств, медицинских процедур, санаторно-курортных и косметологических услуг и пр. [80, с. 23-33].

Теория социального неравенства связывает уровень здоровья населения с неравным доступом индивидов к адекватным условиям жизни и разницей в возможностях, которые варьируют как внутри общества, так и от страны к стране. Основными заранее заданными переменными, определяющими жизнь человека при рождении, являются доход и уровень образования родителей, проживание в городе или деревне, пол и расовая принадлежность ребенка [119]. Неравенство определяет разницу в рисках заболеваемости и смертности. В качестве одного из средств, способного уменьшить неравенство, выступает универсальное страхование здоровья. Именно с его помощью государства пытаются решить проблему неравенства в получении медицинской помощи.

Как показало исследование Н.Л. Русиновой и Дж. Браун, чем более низким социально-экономическим статусом обладают люди, тем в меньшей степени они могут контролировать свою жизнь и состояние здоровья в том числе [111]. Современная социально-экономическая ситуация в России такова, что индивид, обладающий хорошим состоянием здоровья, имеет больше возможностей повысить свой социальный статус. С другой стороны, общество выстраивает определенные барьеры, препятствующие достижению целей индивидов, обладающих отклонениями в состоянии здоровья. Пытаясь оставаться конкурентоспособным на рынке труда, человек зачастую жертвует своим здоровьем, то есть здоровье становится инструментальной ценностью, средством достижения других целей. Это является актуальным для всех категорий населения, в том числе для молодежи. То же касается и практик заботы о здоровье, реализуя которые люди исходят из современных условий, в том числе повышения требований при устройстве на работу, когда здоровье рассматривается как ресурс [58].

В период экономических трансформаций в России произошло увеличение неравенства в доходах (наряду с падением среднего уровня дохода) и в здоровье. Параллельно с кризисом здравоохранения, упадком в сфере медицинского обслуживания происходил рост психологических проблем населения, его алкоголизация и пр. В связи с этим некоторые эксперты предполагают, что даже если будет происходить экономический рост, рост доходов населения, а неравенство в доходах снизится, многие другие причины высокой заболеваемости и смертности все еще будет сохраняться.

В то же время можно сказать, что реформы 1990-х годов оказали двоякое воздействие на стратегии поведения населения в отношении здоровья. Появилось неравенство в объеме и качестве потребляемых медицинских услуг. Люди с хорошими стартовыми условиями вхождения в рынок (материальные средства, образование и востребованная профессия, социальные связи) стали усваивать нормы поведения населения развитых стран, где здоровье является неотъемлемой характеристикой профессиональной ценности и перспективности личности на рынке труда.

Рассматривая неравенство в сфере здоровья, исследователи учитывают неравенство в доступе к различным благам: медицинской помощи, безопасным условиям труда, экономически чистым продуктам и т.д. Анализ исследований, проведенных в США и Великобритании в отношении связи смертности и социально-экономических, поведенческих факторов, влияющих на здоровье, показал, что их структура и состояние здоровья связаны в основном с двумя показателями: образом жизни и здравоохранением.

Д. Фейнстейн предложил теорию существования неравенства в здоровье, основанную на измерении основных социоэкономических характеристик индивида или домохозяйства, которые могут быть причиной различий в статусе здоровья. Первое измерение, описывающее характеристики людей, он подразделяет на две группы: а) ресурсозависимые – богатство, недвижимость (дом, автомобиль); б) независимые от ресурсов – поведенческие характеристики, включающие психологические, генетические и культурные факторы.

Второе измерение основывается на стадиях жизни, полученном опыте в различные периоды жизни, когда и определились неравенства. Это измерение также может быть разделено на две группы: 1) условия проживания и работы, различные типы питания, вредные привычки, возможности физической активности; 2) неравенства, основанные на использовании здравоохранения.

Как показали медицинские и социально-экономические исследования, на здоровье влияют работа и условия труда, статусная позиция на рабочем месте. Наиболее часто проблемы здоровья встречаются у представителей низших социально-экономических групп, что наряду с действием других причин может быть объяснено разницей в физических условиях работы и наличием психологического стресса. Принадлежность к низшему социальному классу и к безработным увеличивает риск хронических заболеваний. Улучшение же социального положения уменьшает долгосрочное влияние на здоровье накопленного неблагополучия, связанного с рынком труда.

Бедность связана с низким уровнем здоровья даже в экономически развитых индустриальных обществах. Основываясь на концепции относительной бедности П. Таунзенда, Совет Министров Европейского союза в декабре 1984г. определил следующее понимание бедности: это люди, семья или группа, чьи ресурсы (материальные, культурные и социальные) настолько ограничены, что исключают их из минимально приемлемого образа жизни, который ведут остальные жители тех европейских стран, где они проживают [1].

Большая часть исследований взаимосвязи материального недостатка и здоровья посвящены взаимоотношению между доступностью финансовых ресурсов и статусом здоровья в состоянии перехода к бедности или в бедности [23]. По данным Н.М. Римашевской, две трети детей и одна треть престарелого населения России оказались «за порогом» - в группе бедных. Низкий уровень жизни семей с детьми ведет к снижению человеческого потенциала страны. Бедность связана и с социальными болезнями – бездомностью, беспризорностью, проституцией. Данные российского мониторинга ВЦИОМ, проведенного в 1996г., показали, что бедные респонденты отказывают себе в приобретении необходимых продуктов питания: питаются скудно или голодают [81]. Плохое питание, в свою очередь, приводит к росту «болезней бедности».

Бедность и плохое здоровье образуют замкнутый круг, при котором первая является препятствием в получении разного рода благ, помогающих сохранить второе, равно как и низкий уровень здоровья не позволяет преодолевать бедность или сохранить высокий уровень материального благополучия.

Обсуждая стратегии борьбы с бедностью Дж. Фридман предложил «Декалог гражданских прав», которые должны обеспечиваться обществом прежде всего. Он включает, в том числе, профессиональную помощь при рождении, безопасное и здоровое жизненное пространство, адекватное питание, доступную медицинскую помощь [1].