Клиническая картина

Общая классификация амилоидоза представлена в таблице 2. Приводится клиническая классификация амилоидоза с учетом стадии развития болезни, фазы клинических проявлений и течения процесса. Наиболее применима она к вто­ричной форме амилоидоза.

Таблица 2

Клиническая классификация АА-амилоидоза с поражением почек

Стадия	Фаза	Течение
Начальная	Протеинурическая	Медленно прогрессирующее
Клинических проявлений	Нефротическая Отечно-протеинурическая гипертоническая (редко)	Быстро прогрессирующее рецидивирующее
Терминальная	ХПН

Начальный период проявляется незначительной протеинурией, периодиче­ски эритроцитурией, которая нередко может быть обнаружена лишь при количе­ственном исследовании осадка, незначительной диспротеинемией и гиперхолестеринемией.

Во втором периоде отчетливо выражена клиническая картина нефротического синдрома (тетрада): протеинурия - более 3,5 г белка в сутки, отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия.

Отеки резко выражены далеко не всегда, иногда они скрытые, т.е. проявля­ются лишь немотивированной прибавкой массы тела. Иногда этот период прояв­ляется после острых интеркуррентных инфекций и если ранее не был прослежен протеинурический период амилоидоза, то диагностируется ошибочно острый гломерулонефрит.

В свое время считалось, что гипертензия при амилоидозе вообще не фор­мируется. Не случайно Щерба (автор одной из классификаций) написал: «Вторая стадия - отечно-гипотоническая». Подчеркивая тем, что гипертензия развивает­ся только когда формируется нефросклероз, что она связана с почечной недоста­точностью. Позже Ратнер доказала, что приблизительно у 17% больных гипер­тензия бывает до развития почечной недостаточности.

Нефротическая стадия знаменует собой уже тяжелый этап развития ами­лоидоза. Необходимо отметить, что от начала заболевания до развития нефротического синдрома (НС) в среднем проходит от 5 до 8 лет, и что если НС в целом обратим при различных заболеваниях, но при амилоидозе этого достичь очень трудно. Вообще, НС как таковой имеет несколько клинических вариантов разви­тия: НС как эпизод заболевания, НС как рецидивирующее состояние - то исчеза­ет, то появляется вновь, непрерывно прогрессирующий НС, который, появив­шись, стойко сохраняется. При амилоидозе чаще других имеет место последний вариант. НС плохо купируется. Через 5 лет от начала его развития в живых оста­ется меньше половины больных.

Следующий период - терминальный (азотемический, уремический или, как некоторые называют, стадия амилоидно-сморщенной почки). Здесь идет разви­тие почечной недостаточности. На этом этапе развития амилоидоза он отличает­ся от такового при гломерулонефрите (ГН). При последнем нередко исчезают отеки, при амилоидозе этого практически не бывает. Почечная недостаточность формируется с сохраняющимся НС. Терминальный период вторичного амилоидоза почек характеризуется тем, что больные погибают рано, с гораздо большим числом внепочечных осложнений и при сравнительно более низком уровне креатинина, чем при гломерулонефрите. Больные гломерулонефритом могут жить при уровне креатинина выше 1 ммоль/л. Больные амилоидозом погибают рань­ше, чем концентрация креатинина достигает этого уровня. Вообще, продолжи­тельность жизни больных с амилоидозом почек в среднем колеблется от 1 года до 3-х лет с момента установления диагноза. Лечение терминального периода амилоидоза довольно тяжелое. Даже если удается справиться с недостаточно­стью функций самих почек, больные погибают от тех или иных осложнений: (тромбоз почечных вен, интеркуррентная инфекция, гнойный перитонит, прояв­ление которого сопровождается резким увеличением асцита и т.д.). Через год от начала терминальной стадии в живых остаются примерно 30% пациентов.

Ниже будут разбираться отдельные формы амилоидоза, с учетом клиниче­ских и лабораторных показателей.

Первичный AL-амилоидоз (идиопатический) развивается без видимых причин и поражает различные органы и системы (сердце, почки, кишечник, печень, нервную систему). При множественном поражении органов говорят об идиопатическом системном (или генерализованном) амилоидозе. Однако в клинической картине превалирует поражение отдельных органов и систем, характерных для отдельных форм болезни.

Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин обыч­но пожилого возраста. Первые симптомы, заставляющие обратиться к врачу, сводятся к прогрессирующей общей слабости и быстрой утомляемости. Часто наблюдается лихорадка, уменьшение массы тела (все это свидетельствует уже о далеко зашедшем процессе).

Типично при этой патологии поражение сердца (70-80% больных) - кардиомегалия и проявления сердечной недостаточности, артериальное давление обычно снижено.

Изменения желудочно-кишечного тракта - практически у всех больных, что приводит к нарушению усвояемости пищи и как следствие ведет к потере массы тела.

Гепато- и спленомегалия встречаются приблизительно у 50% больных.

Вовлечение почек в патологический процесс наблюдается приблизительно у 20-70% больных. Это обычно проявляется протеинурией. Нефротический син­дром развивается крайне редко.

Вторичный АА-амилоидоз (приобретенный) встречается наиболее часто. Развивается как осложнение хронических инфекций, диффузных заболеваний соединительной ткани, злокачественных опухолей, а также парапротеинемических гемабластозов (прежде всего миеломной болезни).

Клиническая картина меняется от стадии процесса (табл. 2). В период протеинурической первой стадии заболевания, больной предъявляет жалобы только по поводу основного заболевания и только при периодических исследованиях мочи выявляется микропротеинурия, которая периодически нарастает, а затем вновь уменьшается или вообще исчезает. Характерно усиление протеинурии по­сле различных перегрузок или простудных заболеваний. Это объясняется вклю­чением в кровоток пораженных клубочков. Функция почек при этом не изменяется. При объективном обследовании не находят никаких симптомов, характер­ных для заболевания почек. Важно отметить, что в этот период болезни отеки обычно отсутствуют. Артериальное давление также не изменено. Вторая стадия болезни характеризуется типичными симптомами, свойственными амилоидозу. В частности, именно в этот период у больных появляются отеки. Сначала они возникают эпизодически, а затем становятся постоянными. Отеки (по механизму гипопротеинемические) локализуются на лице и туловище, дос­таточно быстро становятся массивными, позднее выявляется скопление жидко­сти в полостях. В этот период у больных диагностируется развернутый НС. При объективном исследовании, кроме отеков, выявляется выраженная бледность кожных покровов. Вследствие отечного синдрома лицо бывает амимично. Арте­риальное давление нормальное или снижено. Размеры сердца обычно несколько увеличены. При выраженном отложении амилоида в почках артериальное дав­ление может повышаться, что является проявлением поражения клубочков. Хотя четкой связи между числом пораженных клубочков и уровнем артериального давления не выявляется. В этот период практически у всех больных отмечается увеличение печени и селезенки. Диурез сохраняется (по механизму - осмотиче­ский).

Последняя, терминальная, стадия амилоидоза характеризуется развитием азотемии и соответственно появлением интоксикации, характерной для хрониче­ской почечной недостаточности. Поэтому симптоматика зависит от степени азо­темии. Отеки при этом сохраняются, хотя их выраженность несколько уменьша­ется. При этом у больных появляется жажда. Из-за уремической интоксикации появляется рвота, часто бывают поносы. При объективном исследовании - при­знаки сердечной недостаточности (тахикардия, одышка). Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, что связано с тотальным поражением почечной паренхимы и сосудов. Отмечается увеличение почки и селезенки.

Течение АА-амилоидоза в значительной мере зависит от основного забо­левания. В большинстве случаев болезнь медленно прогрессирует. Возможно бурное течение. Это в значительной степени зависит от основного заболевания. И при правильном его лечении на начальных этапах амилоидоза возможен даже его регресс. Однако такой вариант отмечается крайне редко. Обычно удается до­биться только некоторого улучшения состояния и снижения протеинурии и оте­ков, то есть может наступить замедление прогрессирования процесса.

Длительность заболевания занимает от 2 до 10 лет. Наиболее долго тянется первый, протеинурический период болезни, когда возможно добиться замедле­ния течения процесса. Обычно этот период продолжается от 2 до 4 лет. Продол­жительность стадии выраженных проявлений около года, после чего развивается почечная недостаточность.

Наследственный AF-амилоидоз имеет различные формы, которые в на­шей стране не встречаются. В России иногда выявляются случаи периодической болезни, которая обычно поражает людей армянской и реже еврейской и араб­ской национальностей. Заболевание носит наследственный характер и может встречаться у армян, даже всю жизнь проживших в северных широтах. Первые признаки болезни могут выявляться уже в детском возрасте и проявляться беспричинной лихорадкой и болями в животе. Могут отмечаться боли в суставах. Указанные симптомы сохраняются от нескольких дней до нескольких недель и далее сами проходят. В период ремиссии, которая продолжается от нескольких дней до нескольких лет, больной чувствует себя вполне здоровым человеком. Никаких изменений при объективном исследовании при этом не отмечается. За­тем все повторяется. Постепенно светлые промежутки уменьшаются, у больных могут появляться необъяснимые боли в грудной клетке. Через некоторое время выявляется протеинурия, которая достаточно быстро нарастает и через несколь­ко месяцев, реже лет, развивается почечная недостаточность. В этот период мо­гут появляться отеки, и даже нефротический синдром. При появлении азотемии почечная недостаточность быстро прогрессирует.

В зависимости от преобладания клинических синдромов выделяют сле­дующие варианты - абдоминальный, торакальный, суставный и лихорадочный. Но завершающим этапом является поражение почек и почечная недостаточ­ность. Однако данное деление весьма условно, так как в разные периоды может отмечаться смена клинической картины.

Течение заболевания всегда прогрессирующее. Морфологически установлено, что амилоид при периодической болезни всегда откладывается периретикулярно, преимущественно в почках и селезенке. В то же время печень и кишеч­ник поражаются относительно редко.

Старческий AS-амилоидоз - результат инволютивных нарушений обме­на белка и возрастной атрофии тканей.

Установлено, что амилоидное отложение, прежде всего, обнаруживается в сердце. При изучении особенностей старческого амилоидоза выяснилось, что наиболее часто амилоидные массы выявляются в сосудах мозга, сердца и подже­лудочной железы. Это дало основание высказать предположение, что многие бо­лезни лиц пожилого возраста связаны с прогрессирующим амилоидозом [Schwartz Ph., 1970]. Более того, установлена зависимость между старческим слабоумием и выраженностью амилоидоза. Поражение почек при старческом амилоидозе встречается относительно редко.

Эндокринно-ассоциированный АЕ-амилоидоз встречается крайне ред­ко, обычно выявляется при раке щитовидной железы.

Синдром запястного канала встречается наиболее часто при АН-амилоидозе у диализных больных. При этом амилоидные массы откладываются в связочном аппарате костей рук, наиболее часто в поперечной связке и сдавли­вают медиальный первичный ствол. Синдром обычно двусторонний и склонен к прогрессированию. Клинически развиваются боли, усиливающиеся ночью.

Остеопатии характеризуются поражением костей с развитием патологиче­ских переломов. Рентгенологически выявляется поражение костей кистей (наи­более типичны субхондральные переломы в костях запястья, предплюсны, эмфизах плечевых, бедренных и дистальных головках лучевых и малоберцовых костей).

Кожный AD-амилоидоз характеризуется специфическим отложением на коже.