Документация патологоанатомических исследований умерших

В каждом случае патологоанатомического исследования в обязательном порядке составляется протокол патологоанатомического исследования, который включает в себя следующие разделы:

• паспортная часть с кодирующими столбиками и перечнем вопросов для статистической разработки в электронном виде;
• клинический эпикриз;
• клинический диагноз;
• текст протокола вскрытия;
• данные гистологического исследования;
• патологоанатомический диагноз;
• патологоанатомический эпикриз;

Паспортная часть протокола патологоанатомического исследования заполняется на основании истории болезни умершего. В ней указываются - фамилия, имя и отчество умершего, его возраст, лечебное учреждение, в котором он умер, название отделения.

Для использования электронно-вычислительной техники для анализа данных патологоанатомических исследований в правой части титульного листа протокола патологоанатомического исследования размещен кодирующий столбик, который нужно заполнять.

Клинический эпикриз протокола патологоанатомического исследования составляется патологоанатомом в лаконичной форме, особое внимание уделяется отражению данных о своевременности распознавания болезни и первичной госпитализации больного.

В случае смерти от острых хирургических заболеваний (кишечная непроходимость, аппендицит, перфоративная язва желудка и др.), острых инфекционных и других заболеваний, при которых необходима немедленная госпитализация больного и неотложная операция, кроме даты указываются часы начала заболевания, обращения к врачу, госпитализации и оперативного вмешательства.

В клиническом эпикризе указываются результаты специальных исследований, характеризующие течение основного заболевания (лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, костного мозга, рентгенологические исследования; серологические реакции, показатели кровяного давления) в объеме, необходимом для подтверждения (или исключения) данной нозологической формы заболевания. В конце клинического эпикриза указываются суммарные дозы антибиотиков, гормонов, количество перелитой крови и кровезаменителей.

В случае наступления смерти в раннем послеоперационном периоде в клиническом эпикризе протокола патологоанатомического исследования приводятся подробные данные, касающиеся проведенной операции и ведения больного в послеоперационном периоде. При этом на отдельном листке графически (по часам и минутам) отмечаются показатели гемодинамики и дыхания, содержание и объем инфузионной терапии.

В текстовой части протокола патологоанатомического исследования подробно, последовательно и объективно излагаются все изменения, которые были обнаружены при вскрытии трупа. Сначала описывается состояние тела, цвет кожного покрова и видимых слизистых оболочек, указывается рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими участками, внешний вид, а также наличие в них катетеров и выпускников и др. При описании полостей трупа отмечается размещение внутренних органов, наличие в полостях содержания и его вид, состояние серозных оболочек. Описания внутренних органов в тексте протокола следует проводить по системам в такой последовательности: мозг и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы ЖКТ, моче-половая система, органы кроветворения, эндокринные органы, костно-мышечная система.

Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или иных предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония, нефрит и т.д.) и сокращения слов.

Описывать изменения необходимо не допуская возможность трактовок, что противоречат друг другу. При описании неизмененных внутренних органов указываются только их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы не исследуются, указывают причину.

В случаях смерти больных после операций, которые сопровождались удалением тех или иных органов или тканей, в протоколе вскрытия дается детальное описание операционного материала и участка оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которые возникли после операции, состояние анастомозов, культей полых органов и др.

Текстовая часть протокола патологоанатомического исследования завершается перечислением материалов, взятых из трупа для проведения гистологического, бактериологического, бактериоскопического и других исследований.

В конце протокола указывается должность, фамилия и инициалы всех должностных лиц лечебного учреждения, присутствовавших на вскрытии.

Патологоанатомическое исследование завершается формулировкой патологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза с выделением непосредственной причины и механизмов смерти, сравнением клинического и патологоанатомического диагнозов, установлением характера и причин недостатков в оказании медицинской помощи.

Патологоанатомический диагноз формулируется по нозологическому принципу, в патогенетической последовательности, с выделением таких рубрик:

• основное заболевание;
• осложнения основного заболевания;
• реанимационные мероприятия;
• сопутствующие заболевания и их осложнения.

Основным заболеванием следует считать нозологическую единицу, в соответствии с классификацией и номенклатурой заболеваний, которая сама по себе или в результате ее осложнения оказалась причиной смерти.

Эквивалентом нозологической единицы есть такие медицинские мероприятия (хирургические вмешательства, диагностические и лечебные, врачебно-медицинские манипуляции), которые обусловили летальный исход вследствие побочных реакций или осложнений, развившихся во время них, и явились причиной смерти.

Если у больного, госпитализированного в связи данным заболеванием, в стационаре возникло новое заболевание (как правило, острое), что вызвало смерть само по себе или в результате своего осложнения, то это заболевание следует считать основным.

Если у больного было несколько заболеваний, которые находились между собой в этиопатогенетической связи или развивались независимо друг от друга, но повлияли через патофизиологические механизмы на возникновения летального исхода, они указываются в рубрике основного заболевания, которое при этом называется комбинированным.

Комбинированное основное заболевание может включать:

• два и более самостоятельных конкурирующих заболевания;
• два и более самостоятельных сочетанных заболевания;
• два заболевания, одно из которых возникло на фоне другого;
• два заболевания, одно из которых является поздним следствием второго

("вторая болезнь").

В указанных случаях каждая нозологическая единица в рубрике основного заболевания записывается в порядке значения и выделяется арабскими цифрами - 1, 2, 3,....

Примечание. Конкурирующими заболеваниями считаются нозологические единицы, каждая из которых сама по себе или через свои осложнения могла привести к смертельному исходу.

Сочетанными считаются такие заболевания, которые только в данном сочетании, в силу негативного влияния их на организм больного привели его к смерти.

Фоновыми считаются заболевания, которые сыграли существенное значение в возникновении или неблагоприятном течении другого (основного) заболевания, которое стало причиной смерти.

"Второй" болезнью считается заболевание, которое потеряло связь с теми заболеваниями, которые его вызвали, и получило самостоятельное клиническое значение. Вынося "вторую" болезнь в основу диагноза, в рубрике основного заболевания следует указывать нозологическую единицу, с которой эта болезнь имеет патогенетическую связь.

В случае смерти больного вследствие побочных реакций или осложнений медицинских мероприятий, проводимых в связи с каким-либо заболеванием, последние также указываются в рубрике основного заболевания.

После указания нозологической формы основного заболевания необходимо перечислить его наиболее выраженные морфологические проявления, форму и стадию развития.

В рубрику основного заболевания включаются также все оперативные вмешательства, которые выполнялись в связи с ним, с указанием их даты, способа и модификации выполнения.

Если больному проводилась биопсия, то указывается диагноз, установленный на основе гистологического исследования, а также дата и номер этого исследования.

Осложнением основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинской манипуляции) является патологический процесс, синдром, нозологическая единица, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или косвенно) и ухудшили его клиническое течение. Осложнения указываются в хронологической последовательности с учетом их взаимной патогенетической связи. Если в связи с осложнением выполнялись какие-то операции или такие сложные врачебные вмешательства, как гемодиализ, гемосорбция и др., то они должны быть указаны в рубрике осложнений.

Сопутствующими считаются заболевания, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием и не имеющими значительного влияния на смертельный исход.

В патологоанатомическом эпикризе отражаются результаты клинико-анатомического анализа, проведенного при вскрытии и при сравнению посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов. Патологоанатомический эпикриз не должен быть простым перечнем клинических и патологоанатомических данных. В лаконичной форме в нем следует указать, чем болел больной, в каких патогенетических связях находятся выявленные у него заболевания и патологические процессы, в чем неэффективным было лечение, непосредственные причины и механизмы смерти. Степень отображения этих вопросов в патологоанатомическом эпикризе в конкретных случаях может быть разной.

Непосредственной причиной смерти считается патологическая реакция, процесс, синдром, нозологическая единица, которые привели к необратимых изменений в функциях жизненно важных органов. Непосредственной причиной смерти может быть как основное заболевание, так и его осложнения (кровопотеря, шок, пневмония, перитонит и др.).

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов проводится как по основному заболеванию, так и по его осложнениях, сопутствующих заболеваниях.

Копия протокола патологоанатомического исследования (второй экземпляр), включая патологоанатомический диагноз, патологоанатомический эпикриз, данные сопоставления прижизненного и патологоанатомического диагнозов, за исключением описательной части протокола, подшивается к истории болезни.

Протокол патологоанатомического исследования подписывает патологоанатом, выполнявший вскрытие, проверяет и визирует заведующий патологоанатомическим отделением или начальник патологоанатомического бюро.

Кроме подписей в протоколе должны быть разборчиво указаны их фамилии.

Первый экземпляр оформленного протокола патологоанатомического исследования постоянно сохраняется в патологоанатомическом бюро (отделении).

ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ (СЛИЧЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

Понятия “совпадение” или “расхождение” клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик “основное заболевание” (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и, в случаях совпадения диагнозов, оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гипердиагностика, или отсутствие данной нозологии (гиподиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I -ой категории всегда объективные.

ІІ категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Независимо от категории расхождения выделяют причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные).

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

- кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

- трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

- тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

- недостаточное обследование больного,

- недоучет анамнестических данных,

- недоучет клинических данных,

- недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования,

- недоучет или переоценка заключения консультанта,

- неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.