При флегмонах челюстно-лицевой области (ФЧЛО)

Пациенты с ФЧЛО, особенно с локализацией в области дна полости рта, крыловидно-нижнечлюстных и окологлоточных пространств представляют серьезные затруднения при проведении оперативных вмешательств как для хирурга, так и для анестезиолога-реаниматолога.

Основные клинические характеристики этой категории больных с позиций предстоящего анестезиологического обеспечения следующие:

1) операция данным пациентам показана в экстренном порядке, т. к. имеется реальная угроза распространения процесса по межфасциальным пространствам шеи и развития медиастинита, самопроизвольного вскрытия гнойника в дыхательные пути, ротоглотку и т. д. Чаще этиологическим фактором ФЧЛО является анаэробная флора или ее ассоциации с другими одонтогенными возбудителями, что нередко приводит к стремительному, злокачественному течению процесса;

2) больные с ФЧЛО — это, как правило, пациенты с отягощенным социальным статусом, иммуносупрессией различного генеза, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью, ослабленные и пожилые больные с наличием сопутствующей соматической патологии;

3) характерны тяжелое общее состояние, выраженная интоксикация, нередко с признаками системного воспалительного ответа (ССВО) и явлениями полиорганной дисфункции. В таких случаях следует констатировать наличие у больного сепсиса (по критериям R. Bone et al., 1992). По классификации физического состояния по ASA эти больные относятся к III–IV классу степени риска;

4) имеются нарушения внешнего дыхания, откашливания, глотания, в основном за счет нарушения венозного и лимфатического оттока от головы и наличия воспалительного отека ротоглотки и шеи со сдавлением. Указанные расстройства могут резко усугубиться и привести к острой обструкции дыхательных путей даже после перевода больного в горизонтальное положение. Это может быть обусловлено раздражением инструментами области ротоглотки, корня языка, входа в гортань при манипуляциях в данной области из-за усиления отека тканей при кашле, рвотных движениях. К тому же, вследствие отека у больных нарушается естественный процесс очищения ДП от мокроты (цилиоэпителиальный клиренс). В результате образуется вязкая мокрота, которая не откашливается, что еще больше нарушает проходимость ДП, раздражает воспаленную слизистую трахеи, вызывает непродуктивный кашель;

5) метод выбора анестезии при тяжелых ФЧЛО — эндотрахеальная анестезия с ИВЛ. Местная анестезия возможна при ограниченном процессе, однако часто не позволяет провести адекватную санацию гнойного очага. Внутривенная и масочная анестезии применяются тем больным, у которых процесс не нарушает проходимости дыхательных путей после выключения сознания или введения седативных средств. Ключевые клинические признаки — отсутствие ухудшения при переводе больного в горизонтальное положение, сохранение глотания и откашливания, степень открытия рта больше 4 см;

6) пациенты с тяжелыми ФЧЛО (дна полости рта, крыловидно-нижнечелюстных и окологлоточных пространств) относятся к категории больных с трудным хирургическим доступом к трахее. Инвазивный хирургический доступ к ДП у них может быть затруднен и потребовать много времени даже в руках опытного хирурга из-за выраженного отека шеи и изменения клинической топографии трахеи;

7) превентивная трахеостомия под местной анестезией в сознании показана при затрудненном или невозможном чрезгортанном доступе к дыхательным путям; при отсутствии у анестезиолога навыков и возможности выполнить интубацию трахеи в сознании; при тяжелых ФЧЛО с распространением процесса на шею и средостение, трахеостомия повышает риск развития тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде, что ассоциируется с увеличением летальности, удлинением сроков пребывания в ОИТР, а также послеоперационной реабилитации.

Основная проблема анестезиологического обеспечения больным ФЧЛО — обеспечение надежного доступа к ДП во время операции. При необходимости проведения эндотрахеальной анестезии метод выбора — интубация в сознании под местной анестезией (исходя из положений 1–7). Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном сознании и самостоятельном дыхании могут внезапно ухудшиться и быстро перейти в стадию критических расстройств даже при незначительной медикаментозной седации, переводе в положение лежа на столе, манипуляциях, провоцирующих затруднение венозного оттока (натуживание, кашель, возбуждение и т. д.). При этом масочная вентиляция чаще всего оказывается неэффективной. Критическая гипоксия в таких случаях требует немедленного хирургического доступа к дыхательным путям, который также может быть затруднен. Поэтому, категорически не рекомендуется введение седативных средств и миорелаксантов. Интубация должна быть выполнена в условиях местной анестезии: анестезия по ходу продвижения при фиброоптической интубации (ФОИТ) через нос (чаще) или рот: обработка 2–4%-ным раствором лидокаина носовых ходов, анемизация слизистой носа 2–3 каплями нафтизина; обработка ротоглотки 10%-ным раствором аэрозоля лидокаина (избегать провокации кашля и рвоты); введение в ротоглотку фиброскопа, визуализация входа в гортань и анестезия слизистой гортани и области голосовых складок 2–4%-ным раствором лидокаина под контролем зрения через канал фиброскопа (или эпидуральный катетер, введенный в канал); после этого фиброскоп продвигается до голосовой щели, через катетер или канал инструмента дополнительно вводится местный анестетик в трахею за голосовые складки. После развития анестезии фиброскоп продвигается в трахею (контроль: визуализация колец трахеи и картины). В дальнейшем эндотрахеальная трубка, предварительно надетая на бронхоскоп, осторожно продвигается в трахею по инструменту, как по проводнику. Положение трубки в трахее должно быть подтверждено клинически (шумы) и инструментально (визуализация трубки в трахее при извлечении бронхоскопа, капнография).