Кровотечение во время операции

Кровотечение в брюшную полость явилось самым частым осложнением лапароскопической холецистэктомии. По ходу операции оно возникло у 157 больных (сюда не включены ранения сосудов, рассматривавшиеся в преды­дущем разделе). В большинстве случаев источником кровотечения оказались небольшие сосуды, но осуществить гемостаз лапароскопическим способом не удалось, в связи с чем была предпринята лапаротомия (табл. 7).

Чаще всего неконтролируемое кровотечение возникало из печеночного ложа желчного пузыря, причём в большинстве случаев оно расценивалось как венозное. Такое осложнение наблюдалось преимущественно при глубоком рас­положении пузыря в паренхиме печени. У двух больных интенсивное кровотечение возникло на фоне цирроза печени. По нашему мнению, подходить к выбору лапароскопического способа холецистэктомии при циррозе печени следует очень осторожно. Наиболее безопасна в таких случа­ях операция по методике Прибрама, поскольку при типичной холецистэктомии, как традиционной,

ТАБЛИЦА 7.Источники кровотечения, явившегося причиной лапаротомного завершения лапароскопической холецистэктомии

(п=16873)

так и лапароскопической, вероятность диффузного, трудно контролируемого кровотечения из ложа чрезвычайно велика.

Кровотечение из пузырной артерии побудило хирургов к лапаротомии в 49 случаях. У12 больных своевременно не верифицированная и пересеченная пузырная артерия располагалась атипично, либо имелась добавочная пузырная артерия.

В четырех наблюдениях лапароскопически не удалось клишировать сальниковые сосуды, поврежденные при разделении сращений с печенью и желчным пузырем. Нараставшая гематома сальника послужила поводом к конверсии.

Дважды переход на лапаротомию обосновывался опасностью электрокоа­гуляции сосудов, располагавшихся вдоль стенки общего печеночного протока.

Массивные кровотечения встречались нечасто. После операции лишь в четырех случаях констатирована кровопотеря средней степени тяжести, у большинства же пациентов она была расценена как легкая или незна­чительная.

При традиционной холецистэктомии аналогичные по локализации и интенсивности кровотечения обычно легко контролируемы и не расцени­ваются как осложнения. Мы же относим такие случаи к осложнениям лишь с той точки зрения, что эти ятрогенно возникшие состояния не позволили завершить операцию лапароскопическим способом и лишили больных тех пре­имуществ, которые сулило им применение эндовидеохирургической техно­логии.

Количество переходов на лапаротомию в связи с интраоперационным кровотечением к концу анализируемого трехлетнего периода уменьшилось почти вдвое — с 71 в 1997 году до 36 в 1999 году.