Критерии и оценка риска лапароскопических операций

Пневмоперитонеум (карбоксиперитонеум) является одним из основных факторов агрессии лапароскопических вмешательств. На Протяжении нескольких десятилетий врачи использовали пневмоперитонеум для лапароскопии, но не вникали в сущность развивающихся при этом патофизио­логических сдвигов. Кратковременное пребывание свободного газа в брюш­ной полости особых проблем не создавало. С появлением лапароскопической технологии оперативного лечения возникла необходимость в продолжи­тельном введении газа в полость брюшины под значительным давлением. И тогда отчетливо проявилось то, что эта манипуляция далеко не безобидна для пациентов и может вызывать весьма серьезные нарушения жизненно важных функций. Выраженные побочные эффекты пневмоперитонеума развиваются, конечно, не у всех пациентов. Частота и тяжесть их явно возрастают при наличии сердечно-сосудистой и легочной патологии. Но и иные, зачастую скрытно протекающие заболевания, могут послужить причиной тяжелых осложнений по ходу видоскопического вмешательства или после его завер­шения. Прогнозирование и профилактика осложнений лапароскопических операций требуют четкого представления обо всех деталях новой хирурги­ческой технологии, свойственных ей патофизиологических особенностях и невозможны без всесторонней оценки исходного состояния индивидуума.

В клинической практике для интегральной оценки физического состояния больных широкое распространение получила Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Она представляет собой шестиступеннуй градацию по тяжести общесоматической патологий: I гр. — пациенты без системных заболеваний; II гр. — легкие системные заболевания, поддающиеся коррекции; III гр. — системные заболевания с нарушением функций, ограничивающие активность пациентов; IV гр. — тяжелые заболевания, угрожающие жизни больного; V гр. — пациенты без надежды на выживание и VI гр.- смерть головного мозга. Эта классификация не выделяет каких-либо конкретных факторов риска, но зарекомендовала себя как весьма надежный индикатор исходов хирургического лечения и его продолжительности. Так, упациентов, относящихся к III - IV группам, риск послеоперационной летальности при традиционных вмешательствах в 10 раз выше, чем у паци­ентов I - II групп [Cohen M, Duncan Р, 1988]. Использование классификации ASA оправдало себя и при прогнозе исходов лапароскопических операций.

К факторам риска при проведении лапароскопической операции относят возраст больного старше 60 лет, наличие в анамнезе у пациента инсульта, инфаркта миокарда, гипертонии, порока сердца, недостаточности кровообращения, повышенной свертываемости крови, злокачественной опухоли, а также длительность операции свыше 2 часов [ 15]. Сюда же причисляют ожирение, заболевания легких, курение [Malton J.et al.,1992]. Установлено, что повышением операционного риска статистически достоверно возрастает частота интра- и послеоперационных осложнений, особенно со стороны о сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Для более точного определения степени риска операции Б. К. Панфилов (1996) предложил использовать пробу с физической нагрузкой, суть которой заключается в том, что пациенту предлагается подъем по лестнице высотой до 3 м за определенное время с учетом его массы. Мощность нагрузки 2 выражается в ваттах, килограммометрах в минуту и процентах к норме. За норму принято 176 Вт, 1080 кгм / мин и 75 - 100 %. До и после окончания нагрузки контролируется пульс, АД и частота дыхания.

С. И. Емельянов и соавт., (1997) советуют использовать пневматическую манжету, которую накладывают от эпигастрия до паховой области. При раздувании манжеты производится исследование функции внешнего дыхания и предоперационном периоде. По мнению авторов, лапароскопическая операция является рискованной, если форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) меньше 70 - 75%, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОВФ) меньше 70% и индекс Тиффно — отношение объема форсированного выдоха за первую секунду к жизненной емкости легких (ОВФ/ЖЕЛ) — меньше 65%. Авторы отмечают, что у больных до 40 лет без сопутствующей патологии при давлении в манжете 20 мм.рт.ст. развиваю­щийся рестриктивный синдром не достигает опасного уровня, а у пациентов старше 60 лет с выраженной кардиоваскулярной и респираторной патологией при давлении выше 10 мм.рт.ст. рестриктивный синдром находится на грани риска.

В.И.Малярчук и соавт., (1999) считают, что если фракция выброса по данным эхокардиограммы (ЭХОКГ) составляет менее 50%, на ЭКГ имеются признаки изменения миокарда, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) не выше 70%, а после физической нагрузки частота сердечных сокращений достигает 120 ударов в минуту и восстановления этого показателя в течение 10 минут не происходит, то в такой ситуации следует отказаться от проведения лапароскопической операции.

Таким образом, существуют различные критерии для оценки степени риска лапароскопических операций у больных желчнокаменной болезнью с сопутствующей патологией. Имеющийся в настоящее время опыт свидетель­ствует, что при тесном взаимодействии хирурга, терапевта и анестезиолога большинство больных, независимо от возраста и многих факторов риска, могут успешно перенести хирургическое вмешательство на желчном пузыре и при этом избежать серьезных осложнений во время и после операции.