Профилактика внутрибольничных инфекций

Внутрибольничная инфекция (далее - ВБИ) (син. -госпитальная, нозокомиальная инфекция) представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью в ЛПУ вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации. Возбудители ВБИ по своей структуре варьируют от вирусов до простейших. Наиболее часто в качестве возбудителей ВБИ выступают бактерии, реже — ви­русы и грибы. Источником могут являться: больные, получающие медицинскую помощь, медицинский персонал учреждения, реже лица допущенные по уходу. К широкому распространению ВБИ приводит, наряду с нарушениями пра­вил асептики и противоэпидемического режима, ряд объективных причин — все более сложные диагностические и лечебные манипуляции; увеличение опера­тивной активности и «агрессивности» медико-диагностических вмешательств; снижение иммунологической реактивности большей части пациентов. Функци­онирование лечебно-диагностических комплексов, с разноплановыми по профи­лю подразделениями, приводит к широкой циркуляции микроорганизмов путем взаимоперемещения пациентов и персонала. Основными свойствами госпитальных штаммов являются: повышенная адгезивность, вирулентность, инвазивность, полирезистентность к антибиотикам и дезинфектантам.Стандартное определение ВБИ включает эпидемиологические, клинические, микробиологические и другие данные для подтверждения инфекций, с тем, что­бы все регистрируемые инфекции отвечали одним и тем же критериям. В целях предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) должны своевременно и в полном объеме проводиться, предусмотренные данными санитарными правилами и иными нормативными актами Республики Узбекистан, профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия. В целях профилактики ВБИ в стационарах более 200 коек, особенно имеющим в своем составе отделения хирургического, родовспомогательного и детского профилей, должен быть выделен штат врача-эпидемиолога, в стационарах с меньшим ко­ечным фондом по усмотрению администрации. В случае отсутствия эпидемиолога в ЛПУ вопросы организации профилактических и противоэпидемических мероприятий возлагается на заместителя главного врача по лечебной работе ЛПУ. Врач-эпидемиолог кон­тролирует учёт и регистрацию госпитальной инфекции, анализирует и разраба­тывает профилактические, противоэпидемические и дезинфекционные мероприятия по данным санитарно-гигиенического, санитарно-технического и лабораторного контроля внешней среды, орга­низовывает и разрабатывает мероприятия по борьбе с заболеваниями, зависящи­ми от лечебно-диагностического процесса. Также он занимается вопросами повышения уровня знаний медицинского персонала по профилактике внутрибольничных инфекций путём внедрения и проработки действующих приказов Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, нормативных актов и методических указаний. За­нимается охраной здоровья медицинского персонала — внедрением и контро­лем за использованием средств индивидуальной защиты. Врач-эпидемиолог ЛПУ непосредственно подчиняется главному вра­чу лечебного учреждения. В своей работе он руковод­ствуется действующими приказами и методическими указаниями Министерства здравоохранения Республики Узбекистан и тесно взаимодействует со специалистами территориального ЦГСЭН.При каждом стационаре, независимо от профиля ежегодно приказом глав­ного врача создается комиссия инфекционного контроля. Деятельность комиссии по инфекционному контролю осуществляется в соответствии с утвержденным руководителем лечебно-профилактического учрежденияпланом работы. Комиссию возглавляет представитель администрации.План должен включать разделы по профилактике отдельных инфекционных заболеваний, в том числе гнойно-воспалительных, а также первичные противоэпидемические мероприятия на случай выявления больного инфекционным заболеванием.В состав комиссии входят: представители администрации, основных клинических отделений, микробиолог, врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, главная медицинская сестра или другие специалисты в зависимости от типа стационара. Кроме вышеуказанных специалистов в состав комиссии необходимо включить заведующего аптекой (при наличии) и отделением централизованной стерилизации (ОЦС).Приказом руководителя ЛПУ назначаются ответственные лица во всех подразделениях стационара за обеспечением инфекционного контроля.Основными задачами комиссии являются: принятие управленческих решений по результатам эпидемиологического анализа, разработка программ и планов эпидемиологического надзора в ЛПУ, координация мероприятий с руководством ЛПУ; обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения), а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.Мероприятия по профилактике ВБИ разрабатываются на основании результатов эпидемиологического анализа заболеваемости и постоянно корректируются в соответствии с текущей ситуацией. Заседания комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал с заслушиванием итогов работы. При регистра­ции связанных между собой случаев ВБИ, проводится внеочередное заседание. Решения комиссии являются обязательными для исполнения всеми сотрудниками. Комиссией проводится оценка эффективности различных эпидемиологически значимых диагностических и лечебных процедур, манипуляций, изоляционно-ограничительных мероприятий, эффективных методов стерилизации и дезинфекции.Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит В, С, ВИЧ и других).Каждый сотрудник, поступающий на работу в ЛПУ должен пройти медицинский осмотр, в соответствии с действующими нормативными документами.Для персонала должны быть выделены оборудованные санитарно-бытовые помещения. Количество шкафов в гардеробных должно соответствовать 100% списочному составу работающих, обеспечивающих раздельное хранение личной (домашней) и рабочей (санитарной) одежды, обуви и головных уборов. Для повышения уровня знаний, заместитель главного врача и заведующие кафедрами, базирующиеся в данном ЛПУ, 2 раза в год проводят проработку действующих нормативных документов на врачебных кон­ференциях с участием специалистов ЛПУ и сотрудников кафедр с оформлением протоколов по мере их поступления. Ответственность за проведение санитарно-гигиенических, профилактических, противоэпиде­мических и дезинфекционных мероприятий возлагается на главного врача ЛПУ, зав. отделениями, в ночное время на дежурных врачей.

73. Санитарно-гигиенический режим в ЛПУ

Для предупреждения внутрибольничных инфекций большое значение имеет соблюдение гигиенических правил содержания больничных помещений и личной гигиены персоналом. Рассмотрим основные правила поддержания санитарно-гигиенического режима в ЛПУ.
1.При поступлении в стационар больные в зависимости от состояния проходят санитарную обработку в приемном отделении: принятие душа/ванны/мокрое обтирание, стрижка ногтей, осмотр на педикулез и при его выявлении соответствующую обработку волос. После санобработки больным выдается комплект чистого нательного белья и тапочки, а в палате – постельное белье. При выписке больных нательное и постельное белье сдается в стирку.

2.В палате отделения у больного должны быть индивидуальные стакан, ложка, зубная щетка, полотенце, мыло и могут быть – зубная паста и бритва.

3.Гигиенические помывки – 1 раз в неделю с отметкой в истории болезни.

4.Гигиенический уход за тяжело больными – умывание, протирание кожи лица и частей тела, полоскание полости рта – проводятся после приема пища и при загрязнении тела

5.Обслуживающий медперсонал должен иметь комплект сменной рабочей одежды – халат, шапочка и обувь.

6.Перед осмотром каждого больного и после «грязных процедур» – медперсонал должен мыть руки путем 2-кратного намыливания.

7.Для поддержания чистоты и предупреждения инфекций проводится влажная уборка – не менее 2 раз в день с применением моющих (мыльно-содовых растворов) и дезинфицирующих средств и использованием маркированного инвентаря: мытье полов, протирка мебели, оборудования, дверей;

8.Один раз в 10 дней проводится генеральная уборка помещений - обметают потолки, стены, моют панели и полы, меняют постельное белье, пылесосом очищают одеяла

9.Соблюдается санитарно-противоэпидемический режим в ЛПУ: а) унитазы и писсуары ежедневно обрабатываются 0,5% раствором хлорной извести; подкладные судна после каждого использования дезинфицируют 0,2% раствором хлорной извести; б) для уменьшения микробной обсемененности периодически включают бактерицидные лампы с непрямым облучением.

10.От пребывания в больнице у больных возникает беспокойство и недовольство от больничной обстановки, что вызывает ухудшение их состояния. Поэтому в больницах должен соблюдаться лечебно-охранительный режим, заключающийся в устранении неблагоприятных раздражителей и включением мероприятий, оказывающих благоприятное воздействие на организм больного. Особое внимание придается мероприятиям, щадящим психику больного: а) необходимо помнить, что неосторожно сказанное слово может вызвать волнение и ухудшение состояния больного; б) больные стремятся прочитать историю болезни и от этого могут расстроиться – поэтому надо упорядочить хранение историй болезни; в) большое значение для покоя имеет удлинение физиологического сна – соблюдается дневной сон, в это время должна быть тишина в отделении, разговаривать тихо; использовать световую сигнализацию; г) персонал должен носить мягкую обувь; д) уборку в палатах делать после подъема больных; е) немаловажное значение имеет устранение неприятных «больничных» запахов, опрятное содержание помещений, уютная обстановка в палатах и отделении; ж) сюда же входит диетическое питание с учетом патологии больного и з) строгое соблюдение распорядка дня со стороны больных и персонала.

Планировка палат и боксов рассчитана на предупреждение внутрибольничных инфекций, которыми заражается до 10% госпитализированных больных, причем из них 2% погибает. Внутрибольничные инфекции – это абсцессы после инъекций, циститы и уретриты после катетеризации, инфекционный гепатит, гнойничковые и грибковые заболевания. Согласно определению ВОЗ, «внутрибольничная инфекция – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате госпитализации или посещения ЛПУ с целью лечения, а таже больничный персонал при осуществлении им деятельности…». Собственно госпитальная инфекция – это инфекционные заболевания, которые возникают во время или после стационарного лечения (у рожениц – мастит, у новорожденных - сепсис; поступил больной с пневмонией - заболел дизентерией, гепатитом). Инфекция может быть занесена как больными, так и персоналом, а также вынесена персоналом из больницы в свою семью. Чем дольше ребенок лечится в стационаре, тем больше вирусов проникает в его организм, что определяется по антителам в крови, и это увеличивает пребывание ребенка в стационаре в среднем на 14 дней.
Откуда берутся патогенные стафилококки в отделении? При обследовании обслуживающего персонала выявляются носители – 54% (в т.ч. медсестер - 54%, санитарок - 70%, врачей – 42%), среди детей – 60%, в смывах с предметов больничной среды в палатах для новорожденных – 8%, в детском отделении – 12% и хирургическом – 14%.

^ Основные причины внутрибольничных инфекций:
А) Внутрибольничные причины:
1.Неполная диагностика: поступление больного с одним диагнозом, при том что он уже болен другой инфекционной болезнью (грипп, ОРЗ).

2.Неудовлетворительный медосмотр больных при поступлении (стафилококковые заболевания в роддоме при пропущенных гнойничках).

3.Недостаточная изоляция больных, особенно ослабленных – контакты в общих палатах, коридорах, туалетах.

4.Недостаточный контроль медперсонала за пациентами: у больного ОРЗ ребенка невыявленный понос и он заражает других.

5.Неудовлетворительный внутрибольничный санитарно-противоэпидемический режим: в общих местах плохая дезинфекция, белья не кипятится, палат неудовлетворительно дезинфицируются после выписки рожениц; развертываются дополнительные койки в коридорах и непалатных помещениях (что запрещается).

6.Плохая стерилизация шприцев и инструментария (положительная бензидиновая проба на скрытую кровь).

Б) Социальные причины:
1.Внедрение ассортимента новых диагностических и лечебных манипуляций, увеличивающих число вмешательств медаппаратуры и препаратов внутрь организма.

2.Расширение применения лекарственных средств, подавляющих иммунитет (иммунодепрессантов).

3.Привыкание микроорганизмов к типовым антибиотикам, что определяет эволюцию микробов.

4.Недостаточная социально-экономическая обеспеченность больниц: скопление в одном отделении с неизлечимыми болезнями пожилых или ослабленных пациентов, требующих не столько лечения, сколько ухода в социальном учреждении.

Проблема снижения внутрибольничных инфекций – дело не только младшего и среднего медперсонала, но и лечащего врача и работников санэпидслужбы, а также руководителей здравоохранения и властных структур.
Гигиенические требования к режиму работы больниц.
В больничных отделениях относительная влажность должны быть – 55-60%, а скорость движения воздуха не превышать 0,15 м/сек. В больнице должны быть: водопровод, канализация, центральное горячее водоснабжение, теплоснабжение, вентиляция, электричество, телефон. Здание более 2-х этажей должно быть оборудовано лифтами, мусоропроводом и мусорокамерой.
Отопление должно быть центральным, а в палатах – панельным (внутристенным) и отвечать следующим требованиям: 1) обеспечивать равномерность нагрева воздуха; 2) исключать загрязнение воздуха вредными веществами; 3) не создавать шума и 4) быть удобным для текущего обслуживания и ремонта. Вода в нагревательных приборах не должна превышать 85^оС.
Вентиляция должна быть приточно-вытяжной, с механическим побуждением и с подачей воздуха в коридоры. Кроме того, в помещениях действует естественная вентиляция – за счет форточек и фрамуг. В операционных, послеоперационных, наркозных, родовых и палатах интенсивной терапии устраивается кондиционирование воздуха. Наружный воздух при подаче фильтруется, фильтры меняются не реже 1 раза в месяц. В процедурных и перевязочных должны быть вытяжные шкафы для выполнения манипуляций, раковина и слив в канализацию.
^ К сведению: Особенности подачи воздуха в операционную:
1.создается подпор воздуха на 20 мм рт.ст. более атмосферного - воздух подается в соотношении притока над вытяжкой – 5:4. (приток всегда преобладает над оттоком);