Диагностика МДМ

Хотя термин «минимальные дисфункции мозга» уже стал практически общеупотребительным, до сих пор не выработа­ны единые методологические подходы для его оценки и рас­смотрения, а также диагностические критерии.

Практикующие детские неврологи используют этот тер­мин при последствиях тяжелых энцефалопатии, но все же чаще прибегают к другой формулировке: «синдром гипер­возбудимости» — и здесь же указывают сопутствующие клинически выраженные нарушения функций в качестве сопутствующего диагноза (тем самым придавая им самосто­ятельное значение).

Психологам, обычно не имеющим минимальной невро­логической подготовки, этот термин очень импонирует, и они часто используют его в своей практической деятельно­сти, поскольку на МДМ можно «списать» очень многое. В то же время клинические соматические проявления МДМ про­ходят мимо их внимания, а вся диагностика, осуществляе­мая с помощью адаптированных к возрасту ребенка тестов и заданий, касается исключительно высших функций мозга. Даже анализ дефектов речи при этом не проводится, по­скольку это считается прерогативой дефектологов и логопе­дов. В то же время среди обследуемого контингента, если не учитывать клинические проявления, встречаются и дети с педагогической запущенностью, дети из неблагополучных семей, которые по психологическим тестам легко могут сой­ти за детей с МДМ.

По нашему мнению, МДМ — диагноз чисто неврологи­ческий (которым, естественно, могут пользоваться и другие специалисты), поскольку проблемы задержки развития выс­ших функций мозга и вегетативных и соматических наруше­ний проистекают изначально из того или иного повреждения ЦНС. Все это в совокупности обеспечивает или облегчает развитие хронического дезадаптационного синдрома.

Эти патологические состояния особую значимость приоб­ретают в младшем школьном и подростковом возрасте, когда развивается школьная или социально-трудовая дезадаптация.

В связи с изложенным мы считаем непременным услови­ем в процессе обследования ребенка тщательно собирать

-82-

анамнез и обстоятельно беседовать с родителями для после­довательного выяснения особенностей протекания беремен­ности, родов, а также роста и развития ребенка в течение первого года жизни. Каждый ребенок, у которого появляются проблемы с адаптацией к новому коллективу, с учебой или поведением, должен быть обязательно осмотрен невропато­логом. Возможно, у него сохранились недиагностированные негрубые неврологические дефекты, которые начинают про­являться явно при увеличении той или иной нагрузки. Поэто­му мы считаем преждевременным снятие с неврологического учета детей, которым бьш поставлен диагноз «энцефалопа­тия», спустя год после рождения.

О. В. ХалецкаяиВ. М. Трошин (1995) также считают, что снятие с учета детей с перинатальными повреждениями нерв­ной системы в первые два года жизни является серьезной ошибкой, поскольку еще неизвестно, насколько полноценно будут у них развиваться такие важные функции, как речь, гнозис, мелкая моторика, праксис. Даже у совершенно здо­ровых детей эти функции формируются в процессе роста и развития, а при МДМ их становление может быть тем более отсроченным. Авторы полагают, и нет оснований с ними не согласиться, что все дети с МДМ должны находиться на дис­пансерном учете у невролога и педиатра до 8 лет, т. е. до поступления их в школу.

В связи с изложенным дошкольно-школьная неуспеш­ность процесса обучения и плохое поведение ребенка на уроках не могут быть критериями для постановки диагноза МДМ, поскольку они нередко являются просто следствием домашней запущенности ребенка, непривития ему трудовых и интеллектуальных навыков, избалованности и т. д. Мы полагаем, что тестовая психологическая диагностика без уче­та сведений о состоянии здоровья ребенка, а также анамнеза может ввести специалистов в заблуждение. Вследствие до­машней и педагогической запущенности без всяких инфек­ций и травм у ребенка могут быть неразвиты высшие корко­вые функции. Это очень непростые моменты, поскольку от формулировки заключения зависят пути реабилитации того или иного ребенка, а также процесс его обучения.

Мы далеки от мысли дать окончательно верное определение МДМ и не считаем себя вправе делать это. Однако занима­ясь проблемами формирования здоровья детей и подростков, осуществляя диагностику здоровья по неврологическим и нейропсихологическим параметрам, считаем необходимым иметь на вооружении чисто рабочие методологические

-83-

подходы и формулировки с учетом своего опыта работы и тех соображений, которые были высказаны Э. Деноффом, Л. О. Бадаляном, А. Н. Ратнером и другими специалистами.

Основными критериями, позволяющими поставить диаг­ноз МДМ, по нашему мнению, являются следующие: нали­чие выраженной гипервозбудимости, малоконтролируемых поведен»{еских реакций, отсутствие или слабое развитие чув­ства дистанции, плохая концентрация внимания, задержка развития высших функций мозга (речи, внимания, способно­сти к его концентрации и т. д.), а также наличие одного или нескольких соматических или вегетативных проявлений страдания (аллергодерматоза, энуреза, вегетативно-сосудис­той дистопии, нарушений осанки и т. д.).

Формулируя свою точку зрения на МДМ, мы еще раз обращаем внимание на то, что интеллект у детей с МДМ обычно сохранен, а иногда даже выше среднего уровня. Его проявлениям и возможностям обычно мешают процессу генерализации процессов возбуждения. Поэтому смотреть на таких детей как на детей с задержкой психического раз­вития нельзя. Другое дело, что при действительно плохой концентрации внимания ребенок, страдающий МДМ, не усваивает школьную программу и поэтому неизбежно от­стает в учебе. В конечном итоге последнее обстоятельство приводит к задержке его развития, но это обычно не стоит на первом месте.

Вторым заблуждением, по нашему мнению, является расширительное толкование МДМ. Это относится к тем случаям, когда указанный диагноз ставят лишь при наличии какого-то одного признака, обычно сопутствующего не только МДМ, но и вообще последствиям перенесенной инфекции или травмы (энурез, вегетативно-сосудистая дис­топия, вертебрально-базилярная недостаточность, аллерго-дерматоз, нарушения речи, дисграфия и т. д.). Эти клини­ческие признаки в разном сочетании присутствуют при МДМ, но очень часто встречаются и изолированно у детей, у которых трудно заподозрить нарушение развития высших функций мозга, но которые обычно перенесли легкое интра-натальное повреждение.

Таким образом, дети с МДМ — это дети с нарушениями созревания высших функций головного мозга. В связи с этим они в большей мере нуждаются в реабилитации, чем в направ­лении в образовательные учреждения со сниженным уровнем требований. В то же время в образовательном и воспитатель­ном процессах нужно учитывать их нейропсихологические

-84-

особенности и в первую очередь кратковременность концен­трации внимания. Этот вопрос достаточно подробно освещен в методическом пособии Л. А. Ясюковой (1997), поэтому здесь нет необходимости останавливаться на нем подробно. Но в связи с изложенным следует подчеркнуть, что реабили­тация детей с МДМ должна по крайней мере проводиться по трем основным направлениям: медицинском, дефектологи­ческом и психолого-педагогическом.

При медицинском обследовании после осмотра педиат­ром ребенка должен обследовать детский невропатолог. Не­врологическое обследование, помимо обычного стандарт­ного, но внимательного исследования функций черепных нервов, сегментарной иннервации, сухожильных и периос-тальных рефлексов, должно обязательно включать исследова­ние высших функций мозга. Это особенно необходимо при наличии указания или подозрения не имевшую место в ин-транатальном периоде травму или гипоксию. В первую оче­редь это касается исследования речевых функций (сенсор­ной, зрительной, устной и письменной речи). Кроме этого, исследуют гнозис (способность узнавать предметы по чув­ственным восприятиям), праксис (способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целе­направленные действия по выработанному плану), мышле­ние (способность к суждениям, понятиям и умозаключени­ям), память, внимание и способность к его концентрации и переключению. Таким образом, неврологическое обследова­ние дополняется нейропсихологическим.

Если неврологическое обследование детей не вызывает затруднений у большинства невропатологов, то методами ис­следования высших функций мозга владеют далеко не все. Для их оценки нужно прежде всего хорошо знать нормы пси­хомоторного развития детей для каждого возраста. Далее проводится экспресс-проба или ребенку дают короткое зада­ние, адекватное его возрасту, что позволяет быстро выявить, наличие или отсутствие нарушения той или иной функции.

Так, например, для анализа способности концентрировать внимание, а также проверки слуховой и устной речи ребенку в возрасте 5—7 лет предлагают повторить стихотворение по­вышенной сложности в воспроизведении: «Насыпал Пара-мошка горошку на дорожку». Если он не может его повторить полностью с первого, второго и даже третьего раза после оче­редного прослушивания, то, следовательно, страдают способ­ности к концентрации внимания и память. Если ребенок по­вторяет указанное стихотворение даже с первого раза, но при

-85-

этом переставляет слоги или слова или же заменяет их («На­сыпал Кармошка порошку дорожку»), то имеется сложное нарушение речи, в сути которого помогут разобраться де-фектологи-логопеды. У детей школьного возраста проверяют письменную речь путем воспроизведения ими письменно не­сложных слов, фраз, предложений.

Для исследования памяти существует несколько методик, из которых, например, одна заключается в запоминании и воспроизведении 10 слов, которые обследуемому медленно зачитывают, а затем просят повторить.

Примерно такие же тесты разработаны для исследования всех корковых функций. Применение экспресс-методов диагностики высших функций мозга очень существенно до­полняет неврологическое обследование и сразу дает достаточ­но убедительное данные в пользу или против наличия МДМ [Бадалян Л. О., 1984].

Если при беседе с матерью ребенка или после ознакомле­ния с медицинской документацией возникает серьезное по­дозрение на повреждение или гипоксию во время родов (ро­дившийся ребенок был двукратно обвит пуповиной, закричал не сразу и т. д.), то целесообразно сделать спондилограммы шейного отдела позвоночника, чтобы сориентироваться в ха­рактере и тяжести повреждения. Проведение спондилогра-фии шейного отдела позвоночника имеет свои особенности. Дело в том, что для полного выявления имеющихся дефектов необходимо обязательно производить четыре рентгенограм­мы: прямую, боковую и две функциональных (с наклоном головы вперед и с запрокидыванием ее назад).

Прямую рентгенограмму делают с широко открытым ртом (чтобы тень от передних зубов не накладывалась на I и II шейные позвонки). Эта рентгенограмма позволяет судить о состоянии атлантозатылочного сустава и сочленений СI-II. Именно на таком снимке выявляются переломы, подвывихи и ротационные смещения атланта (см. рис. 6, стр. 43).

Боковая рентгенограмма позволяет судить о наличии шейного лордоза, аномалиях канала позвоночной артерии, состоянии межпозвоночных дисков (см. рис.4, стр.21; см. рис. 9, стр. 66).

Боковая рентгенограмма с максимальным наклоном головы назад дает представление о состоянии задней продольной связ­ки и позволяет судить о наличии или отсутствии задней неста­бильности позвонков (см. рис. 8, стр. 65; см. рис. 11, стр. 75).

Боковая рентгенограмма с наклоном головы вперед, кроме описанного выше, позволяет судить о состоянии поперечной

-86-

связки атланта и функционировании сустава Крювелье (срединный атлантоосевой сустав). Этот же снимок дает представ­ление о состоянии передней продольной связки, а также о нали­чии или отсутствии передней нестабильности позвоночных двигательных сегментов (см. рис. 7, стр. 64; см. рис. 10, стр 74).

Обычно проводимого в детских поликлиниках рентгеноло­гического исследования шейного отдела позвоночника в прямой (часто с закрытым ртом) и боковой проекциях недостаточно, поскольку оно не позволяет выявить имеющиеся скрытые и нередко серьезные дефекты связочного аппарата позвонков.

Наличие качественных спондилограмм шейного отдела особенно важно при выраженных проявлениях вегетативно-сосудистой дистонии, вертебрально-базилярной недостаточ­ности, слюнотечении изо рта, синкопальных состояниях или их сочетании. Продуктивная реабилитация детей при этом немыслима без четких и конкретных данных о состоянии шейного отдела позвоночника.

Другим исследованием, которое мы считаем нужным про­водить всем детям с МДМ и особенно с различными вариан­тами нестабильности позвонков шейного отдела, является интракраниальная УЗДГ. Это исследование помогает досто­верно оценивать состояние кровотока в вертебрально-бази-лярном бассейне, его симметричность, кровоток в других ма­гистральных сосудах головы, функционирование сифонов, артериальные аномалии развития, гемодинамику в артери­альном круге большого мозга, особенности артериальной со­судистой сети у каждого данного ребенка. Кроме этого, УЗДГ позволяет проводить функциональные (нагрузочные) пробы сосудов головного мозга и оценивать их реакцию.

УЗДГ позволяет оценивать еще один очень важный пара­метр — состояние венозного оттока от головного мозга. Кровь от головного мозга оттекает по синусам твердой мозговой оболочки в систему внутренней и наружной яремных вен. Но часть венозной крови оттекает по венам спинномозгового канала. При нестабильности шейных позвонков эта составля­ющая венозного оттока нарушается, что незамедлительно сказывается на состоянии внутричерепного давления, общем самочувствии ребенка и состоянии ликвородинамики.

Здесь необходимо учитывать еще одно обстоятельство. Эндотелиальные клетки и стенки вен гораздо более чувстви­тельны к различным раздражителям, чем соответствующие структуры артерий [Мойбенко А. А., 1979]. Так, например, вены чувствительны к концентрациям катехоламинов в 10—15 раз более низким, чем артерии [Ткаченко Б. И., 1979;

-87-

Фолков Б., Нил Э., 1976]. Иными словами, при нестабильно­сти шейных позвонков и даже незначительном натяжении стенок вен артериальный кровоток в головном мозге может не изменяться, а венозный отток — нарушается.

При дополнительном использовании в диагностике УЗДГ можно прогнозировать еще одно нарушение мозгового кро­вообращения — так называемый синдром обкрадывания. Суть его заключается в том, что при дискретном или посто­янном ограничении поступления крови в артериальный круг большого мозга по одной или обоим позвоночным артериям развиваются два рода явлений. С одной стороны, спазмиру-ются (сокращают свой просвет) артерии вертебрально-бази-лярного бассейна, в результате чего под уменьшающийся объем притекающей крови моделируется сосудистое русло. Правда, вследствие симпатических реакций при натяжении нерва позвоночных артерий эта реакция может быть не­адекватной по силе, продолжительности и охватываемой зоне. С другой стороны, часть крови, которая притекает по внутренним сонным артериям и адресована преимуществен­но передней части головного мозга, через артериальный круг сбрасывается в его заднюю часть, где возник острый дефицит притока крови. Это, естественно, реакция компенсаторного значения, но в результате ее реализации снижается крово­снабжение передней половины головного мозга.

Значение этого синдрома может пояснить следующий пример. В результате исследований, проведенных в Казани, были получены убедительные сведения о том, что значитель­ная часть миопии у детей развивается именно по такому механизму [Ратнер А. Ю., 1995]. В результате синдрома «об­крадывания» снижается кровоснабжение ресничной мышцы глаза, нарушается ее энергетический обмен и вследствие ее слабости фокальная плоскость хрусталика смещается вперед.

Таким образом, транскраниальная УЗДГ позволяет визу­ализировать внутричерепные сосуды, оценивать их располо­жение в пространстве, а также их реакции на функциональ­ные пробы с поворотами головы, задержкой дыхания и т. д. [Шахнович А. Р., Шахнович В. А., 1996].

Третьим обязательным инструментальным исследовани­ем при рассматриваемых патологических состояниях являет­ся сонография головного мозга, которая, будучи неинвазив-ным методом, позволяет прижизненно визуализировать многие функционирующие структуры мозга и по сути дела является его морфофункциональным изображением. Благо­даря сонографии можно выявить контуры и определить

- 88 -

размеры желудочков мозга, определить состояние ликворо-образующих структур и ликворопроводящих путей, увидеть и оценить состояние сосудистых сплетений, пространство меж­ду костями черепа и головным мозгом, величину межполу-шарной щели, борозды и извилины мозга, а также состояние его тканей. Иными словами, используя этот метод, можно получить ответ на вопрос, все ли, по большому счету, в порядке с различными структурами головного мозга. Нейросоногра-фия дает ответ на вопрос о наличии или отсутствии у ребенка внутренней или наружной гидроцефалии, кровоизлияний в околожелудочковых тканях мозга или других его структурах. Нейросонография неоценима при необходимости разобрать­ся в первопричине нарушений деятельности мозга (интраце-ребральная или экстракраниальная).

При комплексном анализе результатов клинического обследования ребенка, данных спондилографии шейного отдела позвоночника, УЗДГ и сонографии уже становится практически ясным механизм и локализация первичного по­вреждения. Это является достаточно значимым при разработ­ке конкретного пути реабилитации (или лечения) каждого конкретного ребенка или подростка.

В ряде случаев, особенно при наличии даже намека на судорожные состояния, мы использовали и ЭЭГ. Однако ЭЭГ, по нашему мнению, во многих случаях, исключая эпилепсию, имеет значение прикладного исследования. Это мы объясняем тем, что даже при легкой компрессии хотя бы одной позвоночной артерии при ЭЭГ могут вы­являться самые причудливые изменения биопотенциалов головного мозга, которые сменяются полной нормой при соответствующей установке головы ребенка и ликвидации компрессии позвоночной артерии, вызванной нестабиль­ностью позвонков.

ЭЭГ дает весьма расплывчатое представление о локализа­ции очага поражения в тканях головного мозга, хотя по ней можно хорошо ориентироваться в преобладающих ритмах биоэлектрической активности мозга и в уже упоминавшихся «диффузных» нарушениях с преобладанием их в той или иной его части. На ее данные можно также довольно надежно опи­раться при возникновении судорожной готовности или эпи-лептогенного очага [Зенков Л. Р., 1996; Благосклонова Н. К., Новикова Л. А., 1994].

У детей с МДМ при ЭЭГ обычно обнаруживают диффузные общемозговые явления с нарастанием выраженности медлен­ных волн. При выраженном гипертензионно-гидроцефальном

-89-

синдроме отмечаются грубые общемозговые изменения, не­редко регистрируются билатеральные пароксизмальные раз­ряды в виде пиков и острых волн, а также медленных волн.

В то же время, несмотря на достаточно хорошую ин­струментальную оснащенность лечебных учреждений, сплошь и рядом мы встречаемся с ситуацией, когда для обследова­ния ребенка и установления клинического диагноза, кроме М-эхоскопии и ЭЭГ, не было произведено ничего. Мы полагаем, что подобные ситуации, когда родители и ребе­нок в конечном итоге остаются наедине со своими пробле­мами, зависят от дефицита методических руководств по диагностике поздних последствий повреждений нервной системы у детей и подростков, отсутствия единых критери­ев диагностики МДМ и определенного дефицита знаний в этой области.

Анализ результатов наших клинических и инструменталь­ных исследований свидетельствует о том, что у детей и под­ростков с МДМ изменения в ЦНС не носят характера очаго­вых деструктивных поражений, а являются по своей сути в большинстве случаев вторичными и функциональными.

В связи с изложенным нам представляется наиболее рацио­нальной следующая схема обследования детей с подозрением на МДМ и вообще детей с признаками перинатальных по­вреждений.

1. Тщательный сбор анамнеза. При этом необходимо обра­тить внимание на социальное и материальное положение родителей, семьи, попытаться выяснить мотивацию роди­телей на здоровье ребенка.

2. Беседа с матерью ребенка, в процессе которой выясняется характер и течение беременности, перенесенные во время нее заболевания, а также основные особенности родов (срочные или нет, стремительные или вялые, длитель­ность безводного периода, применение ручных пособий, стимуляции и т. д.).

3. Уточнение поведения ребенка сразу после родов: какой был цвет кожи сразу после рождения, сразу ли закричал, было ли обвитие пуповиной, когда ребенка приложили первый раз к груди и его поведение при этом (сразу или спустя какое время после рождения взял грудь, сосал ак­тивно или вяло), ставился ли неонатологами диагноз «ги­поксия» и т. д.

4. Общее и психомоторное развитие ребенка первого года жизни: до какого времени находился на грудном вскармли­вании, были ли признаки аллергии, когда стал фиксировать

-90-

взор, узнавать близких людей; когда стал сидеть, стоять, ходить, говорить слова, простые предложения и т. д. Тщательный медицинский осмотр ребенка и выявление тонких, негрубых неврологических признаков и сомати­ческих нарушений (если они, естественно, присутствуют). Особенно активно следует выяснять наличие аллергии, энуреза, нарушений осанки, миопии и проявлений веге­тативно-сосудистой дистонии и метеозависимости (часто ли беспокоят головные боли и зависят ли они от перемены погоды, укачивает ли в транспорте и т. д.). При необходимости — тщательное инструментальное об­следование ребенка (мы имеем в виду описанные выше методы, которые при необходимости могут быть дополне­ны другими: ЭЭГ, реоэнцефалографией и т. д.).

-91-