Основным правилом, лежащим в основе успешности кор-рекционно-реабилитационных мероприятий, является как можно более ранняя диагностика МДМ.
Затруднения в постановке этого диагноза у детей младшего дошкольного и особенно грудного возраста заключаются в следующем. Когда речь идет о МДМ, то обычйо подразумевается нарушение созревания высших функций мозга. Но, например, у ребенка до года это сделать невозможно, поскольку указанные функции находятся фактически в зачаточной стадии формирования. Поэтому прогнозировать и предупреждать
-97 -
развитие МДМ можно и нужно, но только ориентируясь на другие показатели. Такими показателями являются критерии, характеризующие рождение здорового ребенка, присутствие или отсутствие несомненных признаков повреждения во время родов (кривошея, гипертензионно-гидроцефальный синдром, вялое поведение родившегося ребенка и т. д.), а также критерии психомоторного развития ребенка до года жизни.
Должны вызывать настороженность следующие жалобы родителей: плохой сон и плач ребенка по ночам без видимых причин, тремор подбородка и конечностей при действии световых, звуковых раздражителей и даже небольшие задержки психомоторного развития. К их числу следует относить все случаи, когда ребенок на 1—2 мес стал позже сидеть, вставать, самостоятельно ходить, говорить слова, простые предложения и др. С особой настороженностью следует воспринимать информацию родителей о том, что удерживать голову ребенок стал чуть ли не с рождения (спазм затылочных мышц, скорее всего обусловленный травмой шейных позвонков) или что ребенок периодически ходит на цыпочках (спастичность как признак травмы пирамидных путей).
Иными словами, профилактику МДМ следует проводить, начиная с рождения ребенка. В связи с этим не следует легко относиться к поставленным педиатром-неонатологом или детским неврологом диагнозам «перинатальная энцефалопатия», «мышечная кривошея», гипертензионно-гидроцефальный синдром», «синдром пирамидной недостаточности», «синдром гипервозбудимости». Все эти синдромы, хотя и требуют сами по себе соответствующего патогенетического лечения, являются верными признаками интранатального повреждения, и в связи с этим ребенок нуждается в комплексной реабилитации.
Если это необходимо, то ребенок должен быть дообследован, и ему должны быть назначены полноценные лечение и реабилитация. В противном случае часть этих нарушений (а также тех, которые еще не проявились) остаются и будут являться причиной последующих нарушений и задержки созревания функций организма, в том числе и высших корковых функций и развития МДМ в более старшем возрасте.
Итак, ранняя профилактика МДМ заключается в возможно более ранней диагностике легких интранатальных повреждений и своевременного устранения их последствий.
Но, к сожалению, обычно в этот наиболее важный и продуктивный с точки зрения коррекционно-реабилитационных мероприятий период лечебные процедуры не всегда доводят до конца, и материальный субстрат, на котором формируется
-98-
МДМ, остается. Причиной этого является низкая медицинская грамотность населения, плохая связь воспитателей и педагогов с врачами, когда первые не знают основных истоков неуспешности обучения в школе, а вторые не видят в дальнейшем качество интеллектуальной деятельности ребенка. Не способствует этому и отсутствие единой концепции о МДМ у детей. Остается надеяться на то, что плохое положение с обучением детей в начальной школе будет стимулировать соответствующих специалистов и побудит заинтересованные и руководящие ведомства объективно оценить эту проблему и принять рациональные решения.
Рождение ребенка, у которого в дальнейшем может развиться МДМ, не зависит от материальной обеспеченности его родителей. Более того, у нас иногда складывается впечатление, что в наиболее обеспеченных семьях больше детей с МДМ. Причину этого мы видим в том, что нередко женщины из этих семей рожают детей в платных роддомах под наркозом, что антифизиологично, на дому (без квалифицированной и всесторонней помощи), у них нередко производят кесарево сечение по желанию роженицы. Однако это лишь впечатление, которое требует строгого статистического обоснования. Но то обстоятельство, что большинство женщин (даже высокообразованных) имеют весьма смутное представление о процессе родов — неоспоримый факт, являющийся прямым следствием уровня медицинской грамотности населения.
У любой женщины, собирающейся иметь ребенка, помимо собственной безопасности в процессе родов, должна быть мотивация на здоровье будущего ребенка, подкрепленная не просто ее естественным желанием, но и необходимым минимумом соответствующих медицинских знаний. Эти знания должны касаться вопросов ее поведения и питания во время беременности, знания предвестников и признаков родов, поведения во время родов, знаний о том, какой должен быть родившийся ребенок, что он должен и чего не должен делать, когда должно быть первое кормление и т. д. Она должна быть информирована о том, какой ущерб здоровью ребенка наносят необоснованные вмешательства в процесс родов, и по возможности избегать их.
В то же время беседы с молодыми матерями свидетельствуют о том, что они не имеют и малой толики этих знаний. Очень часто в ответ на вопрос: «Как протекали роды?» приходится, к сожалению, слышать примерно следзтощее: «Как и всем делали стимуляцию». На вопрос: «Как рос и развивался ребенок в течение первого года жизни?» слышим ответ:
-99-
«Как и у всех была энцефалопатия». Самое поразительное, что в этих ответах звучит реальность жизни, и люди начинают ее считать чуть ли не нормой современного родовспоможения и качества развития детей. В дальнейшем также чуть ли не нормой начинают считать проявления экссудативного диатеза (это при грудном-то вскармливании!) в первые месяцы или годы жизни ребенка или наличие у него энуреза до 5—7 лет.
Противоестественность появления и существования этих патологических состояний определяется прежде всего аномальным течением родов или совершенно антифизиологичными и во многих случаях неоправданными мероприятиями (кесарево сечение, наложение пщпцов, вакуум-экстракция, наркоз, стик^ляция, давление на живот; искусственное затормаживание процесса родов, а затем — стимуляциям т. д.).
Основные задачи реабилитации должны бьггь определены, исходя из индивидуального статуса ребенка, сразу после его рождения или в ближайшие дни (недели). Разумеется, первостепенную роль здесь играет тщательное обследование новорожденного. Исходя из этого выбирают и эффективные пути реабилитации.
Нам не очень импонирует, что за последние годы при реабилитации детей с перинатальной энцефалопатией и МДМ почти повсеместно проводят медикаментозное лечение. В первую очередь используют различные препараты из группы ноотропов, а также мочегонные препараты, особенно если кто-то упомянул о повышении у ребенка внутричерепного давления. Если исходить из доминирующих механизмов повреждения нервной системы ребенка, то здесь на первом месте стоят микрососудистые травмы, чаще всего в околожелудочковых тканях головного мозга (перивентрикулярная лейкомаляция), в тканях спинного мозга, острая травма позвоночных артерий с оплетающим их нервом, травмы плечевого сплетения, а также различные повреждения связочного аппарата позвонков. Последние в дальнейшем приводят к различным вариантам нестабильности шейных позвонков, хронической травме позвоночных артерий и дефициту кровоснабжения головного мозга, а также венозной дисгемии.
Указанные механизмы повреждений обусловливают появление рассеянной неврологической симптоматики и различных задержек психомоторного развития детей, кривошеи, нарушений мышечного тонуса и т. д. Поэтому только с известной долей фантазии или при недостаточно глубоком понимании этих механизмов можно убедить себя в том, что длительное применение, скажем, ноотропила устранит
-100-
кривошею, избавит ребенка от дефицита микрососудистой сети в ткани мозга, укрепит связочный аппарат позвонков, прекратит хроническое раздражение нерва позвоночной артерии, устранит венозную дисгемию и асимметрию кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, склонность артерий указанного бассейна к спастическим реакциям и обеспечит нормальное психомоторное развитие ребенка.
Мы полагаем, что реабилитация детей с микроповреждениями во время родов, в том числе и для профилактики МДМ, должна быть комплексной не только с точки зрения участия ответственных специалистов, но и рационально сочетать медикаментозные и немедикаментозные методы. В зависимости от преобладания той или иной неврологической симптоматики используют и соответствующий подход.
Предположим, что у ребенка в ближайшем постнатальном периоде в клинической картине доминирует гипертензион-но-гидроцефальный синдром, а при сонографии определяются признаки наружной гидроцефалии, тогда ему, конечно, необходимо назначить мочегонные средства (например, диа-карб), чтобы предотвратить атрофию коры головного мозга и развитие необратимых соматических и вегетативных нарушений. Под постоянным контролем (повторные сонографии головного мозга) диакарб дают до тех пор, пока не вступят в активное функционирование резервные ликворные ворсины, после чего изменяют его дозировку. Одновременно ребенку делают массаж и по мере возможности — ЛФК. В данном случае медикаментозное лечение стоит на первом месте, и от него Целиком и полностью зависит ход дальнейших событий.
Как только внутримозговые взаимоотношения (ширина желудочков мозга, ширина межполушарной щели, величина пространства между костями черепа и головным мозгом и др.) нормализуются и не будут изменяться при временном прекращении приема диакарба, его отменяют.
Диакарб и другие мочегонные препараты бессмысленно (и даже вредно) назначать гфи нормальных внутримозговых взаимоотношениях и венозной дисгемии, обусловленой нестабильностью шейных позвонков.
Другой вариант. У ребенка нет указанного выше синдрома, но после рождения определяются кривошея и нарушение тонуса мышц конечностей (спастичность или, наоборот, вялость), тремор подбородка и конечностей при действии раздражителей (звук, свет и др.). В данном случае трудно ожидать, что назначаемые при энцефалопатии ноотропил или пирацетам смогут устранить эти явления. Здесь большее
-101-
значение приобретают немедикаментозные методы лечения: массаж, ЛФК и др.
Конечно, противопоставлять медикаментозные и немедикаментозные методы неправомерно, поскольку их нередко приходится сочетать. Примером могут служить варианты, когда ребенок уже достиг младшего школьного возраста, но у него возникли затруднения с учебой (плохая память, малая концентрация внимания, дисграфия и др.), а при осмотре прослеживается негрубая рассеянная неврологическая симптоматика: пирамидные знаки, синкинезии, признаки легкой смешанной атаксии и др. Здесь, разумеется, целесообразно сочетать массаж, кинезотерапию и медикаментозные методы коррекции для ускорения созревания высших функций и полноценной реабилитации ребенка, учитывая динамизм, вариабельность форм МДМ и их соматических и вегетативных проявлений.
Терапию, направленную на стимуляцию развития высших мозговых функций оптимально начинать как можно раньше, тогда к 6—7 годам ребенок достаточно созреет для начала школьных занятий и может начинать полноценно учиться. Поэтому осмотры детей с МДМ рекомендуется проводить не менее двух раз в год, а при плохой положительной динамике ~ один раз в 3 мес и чаще. Кроме того, при этом очень важно динамическое наблюдение ребенка педиатром для своевременной коррекции соматических заболеваний, поскольку неблагоприятные изменения в функционировании внутренних органов усугубляют нарушения в нервной системе и способствуют отрицательной динамике МДМ [Халецкая О. В., Тро-шин В. М., 1995].
Ниже мы рассмотрим отдельно медикаментозные и немедикаментозные методы лечения детей с МДМ, оставляя на выбор читателя и специалистов возможность их применения раздельно или в сочетании в каждом отдельно взятом случае.