Реабилитация детей с МДМ

Излагая вопросы реабилитации, следует сразу же огово­риться, что этиологическое лечение здесь невозможно, по­скольку первопричинные факторы подействовали давно и остались в прошлом. Эффективные реабилитационные ме­роприятия могут основываться лишь на устранении тех зве­ньев патогенеза, которые в цепи причинно-следственных событий стоят на первом месте и определяют развитие всех последующих расстройств. Вот почему для реабилитации детей с МДМ так важны тщательное обследование детей и психоневрологическая диагностика.

По нашим данным, в подавляющем большинстве случаев (исключая несколько наблюдений с лучевым поражением од­ного из родителей и перенесенными внутриутробными ин­фекциями) развитие МДМ у детей поразительным образом совпадало по результатам инструментальных исследований с признаками травмы шейного отдела позвоночника.

Если говорить в общих чертах, то эти признаки свидетель­ствовали о различного рода повреждениях связочного аппа­рата позвонков: от незначительной нестабильности различ­ных позвоночных двигательных сегментов до выраженной нестабильности сустава Крювелье (серьезная травма попе­речной связки атланта). Наиболее выраженные клинические проявления МДМ, более грубая неврологическая симптома­тика и задержка развития высших функций мозга обычно совпадали с соответствующими данными инструментальных исследований.

Мы полагаем, что именно посттравматические нарушения нервных структур, преимущественно в области шеи, в боль­шинстве случаев и является определяющим фактором в за­держке своевременного биологического созревания различ­ных отделов нервной системы, что приводит к различным нарушениям роста, развития, созревания и функционирова­ния подчиненных ей систем. Разумеется, мы не исключаем и другие причины, которые могут пагубно воздействовать на ин­тенсивно растущую и развивающуюся нервную систему плода и ребенка, например острые и хронические интоксикации, внутриутробные инфекции, острые вирусные заболевания матери (гепатит) в первой половине беременности и т. д.

- 92 -

Однако доля этих причин невелика (в наших наблюдениях — 2—5%), этиология обычно устанавливается без труда, а реа­билитация детей после рождения зависит от модальности этиологического фактора. Гораздо больший удельный вес и значение имеют случаи развития МДМ в результате травма­тических интранатальных воздействий.

Мы далеки От мысли упрекать в возросшем родовом трав­матизме персонал родовспомогательных учреждений. Име­ются категории детей, у которых необходимо от самого момента рождения прогнозировать интранатальное повреж­дение и развитие МДМ:

— дети, перенесшие тяжелую внутриутробную гипоксию;

— дети, извлеченные путем кесарева сечения;

— дети после наложения шипцов;

— дети с малой массой тела при рождении (менее 3000 г);

— дети с большой массой тела при рождении (более 4000 г);

— биологически незрелые дети.

При всех перечисленных вариантах грешить на какие-то неадекватные действия медперсонала в процессе ведения родов трудно. Другое дело, что в современных условиях уже давно назрела необходимость в пересмотре многих родо­вспомогательных технологий на более адекватные процессу родов. Как справедливо пишет М. Оден (1994), многие из применяющихся на Западе (да и у нас тоже) технологий ро­довспомогательных процедур антифизиологичны. Даже по­ложение роженицы на столе ведет свое начало от времен правления Луи XIV (ХУП в., Франция), который хотел, спрятавшись за занавеской, получше рассмотреть, как ро­дится его ребенок, для чего его любовницу во время родов положили на спину. Такое положение роженицы служило для удобства наложения акушерских щипцов. Сейчас оно — повсеместная практика в развитых странах. Здесь, несо­мненно, нужен существенный пересмотр взглядов и измене­ние позиций в сторону большей физиологичности. Именно поэтому нам не импонирует даже название книги проф. В. В. Адамченко «Активное ведение родов», не говоря о ее содержании, где чуть ли не с первых страниц проводится идея программированных родов и стимуляции родовой де­ятельности; вместе с тем в книге очень глубоко излагаются физиологические основы родов, поэтому позиция автора вызывает некоторое недоумение.

К большей физиологичности родовспомогательных проце­дур призывают основные общие рекомендации ВОЗ в области перинатальных технологий, изложенные на Межрегиональной

-93-

конференции по технологии родовспоможения (г. Форта-леза, Бразилия, 22—26.04.85 г.), которые подробно изложе­ны в книге Н. П. Шабалова «Неонатология» [Т. 1.— СПб., 1995.- С. 18-19].

Нам думается что в основе многих противоречий лежит несовпадение интересов акушеров и неонатологов, педиатров и детских невропатологов.

Главная задача акушера состоит в том, чтобы ребенок ро­дился живым и по большому счету практически здоровым, а мать не пострадала. В дальнейшем эти стороны (врач и паци­ент) обычно не встречаются.

Главной задачей неонатологов, педиатров и детских нев­рологов является формирование и укрепление здоровья ре­бенка, чтобы он мог полноценно вступить в большую жизнь. Здесь врач и пациент встречаются многократно, и все пробле­мы, связанные со здоровьем ребенка, вырисовываются зна­чимо и рельефно, особенно когда на него начинают падать физиологические или интеллектуальные нагрузки.

В связи с изложенным, первой задачей в системе реаби­литационных мероприятий после тщательного осмотра и об­следования ребенка с МДМ является обстоятельная беседа с родителями, в ходе которой должна быть заложена мотиваци-онная основа на здоровье ребенка. Мы убеждены в том, что конкретные представления родителей о механизмах имею­щихся морфофункциональных расстройств, о том, что они являются препятствием, например, для развития речи, памя­ти, внимания, что эти препятствия могут быть устранены или преодолены, являются мощнейшим стимулов! для индивиду­альной систематической работы с их ребенком.

В идеальном варианте дети с МДМ должны получать гра­мотную организованную систематическую и всестороннюю коррекционную терапию и реабилитацию. Однако пока наши социально-экономические условия этому не способствуют, а семья является тем микросоциальным «организмом», где при соответствующей подготовке ее членов можно эффективно осуществить многие реабилитационные мероприятия. В ка­кой-то мере примером этого служит система организации де­ятельности Института Эвана Томаса [Доман Г., 1996], где всю работу с детьми в стенах Института по специальным инструк­циям ведут их родители.

Итак, первый этап реабилитационных мероприятий для детей с МДМ должен состоять в создании соответствующей мотивации на здоровье у их родителей. Мы считаем неумест­ным и даже вредным утаивать от родителей какие-то скрытые

- 94 -

дефекты здоровья их ребенка под видом-псевдоврачебной «этики», чтобы их «не запугивать» и т. д. Более того, нам кажется правильным предупреждать их о возможности буду­щей трансформации скрытых дефектов в явные: например, синкинезии при синдроме пирамидной недостаточности в дальнейшем при нагрузке или при стрессе могут обусловить появление заикания, тиков и т. д.

Во время беседы с врачом (педиатром, неврологом) роди­тели должны получить полную информацию о состоянии со­матического здоровья их ребенка и ориентированные про­гнозы на будущее. Следующий принцип реабилитации детей с МДМ — это определение круга специалистов, которые дол­жны проводить реабилитационные мероприятия. Это педи­атр,, детский невропатолог, дефектолог-логопед и психолог. Опыт создания и практической деятельности медико-психо­лого-педагогических центров в различных районах Санкт-Петербурга подтверждает целесообразность этой позиции, поскольку обычные детские поликлиники и клинико-диагно­стические центры с указанными проблемами не справляются, да это и не является их задачей.

Мы считаем, что все дети, кому после рождения был по­ставлен диагноз «энцефалопатия», или без этого диагноза, но у кого при неврологическом осмотре были выявлены наруше­ния функции ЦИС, в том числе и характеризующие МДМ, должны находиться на диспансерном учете у невропатолога и педиатра до поступления в школу. Специалист, наиболее часто контактирующий с такими детьми,— это педиатр. Поэтому именно педиатру целесообразно хорошо ориентироваться в вопросах психомоторного развития детей. За видимым сома­тическим благополучием ему необходимо не просмотреть за­держки развития высших функций головного мозга, которые в дальнейшем могут обусловить синдром школьной дезадапта­ции. Помимо этого, в процессе динамического наблюдения педиатр, выявляя соматические заболевания, осуществляет те­рапевтические мероприятия, чтобы патологические измене­ния внутренних органов не усугубляли неврологических нару­шений и не влияли отрицательно на течение МДМ.

Задачей детского невролога является диагностирование не­врологического статуса ребенка, определение структуры по­вреждений, состояния зрелости высших функций головного мозга и разработка путей неврологической реабилитации. В дальнейшем при повторных осмотрах необходимо обращать внимание на динамику неврологической симптоматики и эффективность коррекции выявленных ранее нарушений.

-95-

Невролог, естественно, должен учитывать результаты педиатри­ческих наблюдений, а в ряде случаев и руководствоваться ими.

Выше мы уже говорили, что одним из наиболее типичных и хорошо диагностируемых при МДМ нарушений высших функций мозга являются различные задержки развития речи. От ее развития в первую очередь зависит успешность контак­та ребенка или подростка с различной социальной средой, со сверстниками. Именно от развития слуховой и разговорной речи, а также внимания и памяти зависит готовность детей к процессу обучения в школе, а далее — успешность этого обу­чения. Поэтому следить за развитием речи у ребенка нужно очень тщательно и с того момента, когда гуление должно переходить в речь. В связи с этим присутствие специалиста-дефектолога, хорошо ориентирующегося в топической диаг­ностике и структуре нарушений речи, а также умеющего их квалифицированно исправлять, с нашей точки зрения, обя­зательно при реабилитации детей с МДМ. Это подтверждают наши многолетние наблюдения, когда логопеды без участия дефектолога и детского невролога довольно быстро обучали детей правильно модулировать звуки (Р, Л, Щ, 3 и др.), а перед наиболее серьезными дефектами устной и письменной речи (перестановка слов, слогов, пропуск их или замена, на­рушение согласования и др.) оказывались бессильными. Но здесь мы должны обратить внимание и на то, что работа де­фектолога должна быть теснейшим образом увязана с работой детского невролога.

Психолог, имеющий медицинскую подготовку, является еще одним обязательным специалистом, участв5пощим в реа­билитации детей с МДМ. Необходимость его участия опреде­ляется тем, что он наиболее квалифицированно и грамотно может диагностировать, применяя нейропсихологические ме­тодики, степень развития (или задержки созревания) высших функций мозга, а также состояние интеллекта. Именно выс­шие функции мозга у детей с МДМ страдают более всего, но именно на них и опирается весь процесс дошкольно-школьно-го обучения и воспитания ребенка. Только психолог может наиболее всесторонне и полно, учитывая данные педиатра, невролога и дефектолога, определить, готов ребенок к школь­ному обучению или нет; если готов — то к какой форме школь­ного обучения, если не готов — то к какому специалисту его направить и на что обратить особое внимание.

Кроме того, в процессе диагностики, занятий и бесед с детьми и их родителями психолог разрабатывает и реко­мендует наиболее рациональные пути поведения в каждом

-96-

отдельно взятом случае для преодоления появляющихся у де­тей комплексов своей неполноценности и развития продук­тивной коммуникабельности.

Изучив возможности ребенка концентрировать внима­ние, психолог в интересах лучшего усвоения учебного мате­риала может дать рекомендации педагогам по регламенту учебных занятий, способам и времени переключения рода деятельности обучаемых и т. д.

Нередко психолог является первым, кто диагностирует пропущенные врачом и родителями МДМ и направляет таких детей к соответствующим специалистам. С этим мы практичес­ки ежедневно встречаемся в ППМС Центре «Развитие» Цент­рального района Санкт-Петербурга, поскольку при проявлени­ях неуспешности школьного обучения классные руководители направляют детей в первую очередь к школьным психологам, а те — в детскую поликлинику или к специалистам Центра.

Таким образом, реабилитацию детей с МДМ необходимо проводить комплексно с участием педиатра, детского невроло­га, дефектолога, психолога и обязательно родителей и семьи.

Завершая изложение принципов реабилитации детей с МДМ, мы хотим акцентировать внимание на адекватном подходе к обучению ребенка в школе или другом образова­тельном учре}|иении. Следует учитывать, что интеллект у таких детей обычно не нарушен, он может быть даже выше среднего уровня. Но при этом дети гипервозбудимы, эмоцио­нально лабильны, они могут сконцентрировать внимание лишь кратковременно (на 5—15 мин), у них обычно выявля­ются задержки развития слуховой, разговорной и письменной речи. Все это необходимо учитывать при построении школь­ной программы и непосредственно в процессе преподавания.