Гистероскопия, фаллопиоскопия

1 2 3 4 5 6 7

Атрофия слизистой оболочки трубы

Начало формирования спаек

Спайки в просвете трубы

Проксимальная окклюзия

Постановка окклюзионного устройства в проксимальную часть маточной трубы.

Контрацептив Essure® (Conceptus Inc, Scottsdale, AZ)(117–119)).

Генитальный эндометриоз. Возможности репродуктивной хирургии. Лапароскопия:

- уточнение диагноза

-«золотой стандарт» диагностики НГЭ, особенно малых форм

-коагуляция очагов эндометриоза

-удаление эндометриом яичников (эксцизия, аблация, фенестрация)

-салыпингоовариолизис (улучшение доступа к созревающим фолликулам)

-радикальные операции: удаление эндометриоидных инфильтратов, аднексэктомия, но обязательно сохранить матку!

-тубэктомия (необратимые изменения маточных труб)

-применение противоспаечных барьеров

Программирование:

- двухэтапное комбинированное лечение различных форм генитального эндометриоза:

- лапароскопическая коагуляция/ иссечение эндометриоидных очагов

- послеоперационное введение аГнРГ в течение 3 – 6 месяцев (60% беременностей)

Особенность:

-сочетание органосохраняющего оперативного вмешательства с радикальным удалением патологически измененных тканей (хирургические энергии)

-противорецидивное лечение в послеоперационном периоде (продолжительное)

Генитальный эндометриоз. Яичники.)МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 30 августа 2012 г. N 107н П18. Визуально неизмененные яичники не должны подвергаться какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции.

-сохранение овариального резерва

-отказ от хирургических энергий

Наиболее частые показания: Овариальные эндометриомы (!), Оофорит, Опухоли яичников, Опухолевидные образования, СПКЯ.

Овариальный эндометриоз

Это морфологическая форма заболевания: Любая цистаденома показание к операции!

Для репродукции это значит:

-хирургическая травма яичника

-риск «бедного» ответа яичников

-удлиняет «время до беременности» (до 6 мес)

-риск спаечного процесса

-риск хирургического вмешательства

-улучшение доступа к фолликулам (ВРТ)

Образования до 4 см не оперируются

Крупные кисты-примат хирургии: цистэктомия (исключить неоплазию симптоматический эффект)

Диаметр кистозного образования не более 4 см: пункция

-аспирация содержимого

-ирригация полости

-иссечение верхнего овала кисты (гистологическое исследование)

-внутренняя поверхность-лазерное выпаривание?

-ложе либо оставляют открытым, либо ушивают двухрядным швом: первый ряд швы отдельные, второй (капсула) непрерывный шов

Диаметр кистозного образования более 4 см: цистэктомия, резекция

- овариальный резерв снижается, дилемма:

- снижение зависит от присутствия эндометриомы?

-негативное влияние хирургической травмы?

Решение-персонализированный подход

Альтернативы? Цистэктомия преимущество над аспирацией и коагуляцией- по результатам гистологического исследования (атипичные очаги 1,7-12,2%)

В случаях, когда

-цистэктомия технически сложная

-угроза аднексэктомии

-значительное снижение овариального резерва

-рецидив эндометриомы

Допустимы- фенестрация и селективная аблация (электрокоагуляция, лазерная вапоризация) стенки эндометриомы: под контролем УЗИ - не вызывают снижение овариального резерва и снижение ответа яичников на стимуляцию гонадотропинами

В приложении к репродуктологии:

Робот-ассистированная технология Да Винчи. Мнение авторов: эксцизия очагов НГЭ:

- недостаточный тактильный контроль

- исключительный визуальный контроль

- опыт виртуозного владения аппаратом

Оптимально:

- тяжелый инфильтративный эндометриоз

- обширный спаечный процесс,

- операции в заднем Дугласовом пространстве

- альтернатива риску конверсии лапароскопии

Робот-ассистированная миомэктомия- операция безальтернативной точности!

Аденомиоз.