Костный возраст, или скелетная зрелость

Служит хорошим показателем биологического возраста для всех пе­риодов онтогенеза, начиная с утроб­ного и кончая периодом старения. В процессе роста кости претерпевают ряд характерных изменений, кото­рые могут фиксироваться на рентге­нограммах. Основными показателя­ми возрастной дифференцировки являются ядра окостенения и обра­зование синостозов.

Рентгенографический метод по­зволяет определить, на какой стадии по отношению к дефинитивному (взрослому) состоянию находится ре­бенок по тому или иному признаку. Для определения скелетной зрелости обычно выбирают кисть, поскольку в ней содержится большое количество центров окостенения. Метод дает точ­ные показатели, а здоровью ребенка при этом ничто не угрожает, так как дозировка рентгеновских лучей бе­рется минимальной: она приблизи­тельно соответствует дозе естествен­ного облучения, получаемого челове­ком, к примеру, в течение недельного пребывания в горах. Для оценки кос­тного возраста определяют время и последовательность появления оча­гов окостенения, а также степень развития и сроки образования сино­стозов по атласам оценочных рентге­нограмм, стандартизированных соот­ветственно возрасту.

Один из первых подобных атласов был разработан американцем Т. Тоддом в 1937 г. Позднее на основе этого атласа американские исследователи В. Грейлих и С. Пайл создали свой до сих пор используемый педиатрами атлас (Greulich and Pyle, 1950). Они собрали и оценили большое количе­ство рентгенограмм кисти и запястья у детей разного возраста, вывели на этой основе средний оценочный балл для каждой отдельной кости (всего использованы данные по 30 костям), а затем выбрали рентгеновские сним­ки для каждого возраста (отдельно для мальчиков и девочек), как можно полнее соответствующие этим оценкам, в качестве стандартных. (В атлас вошли рентгеновские сним­ки с «эталонными» стандартами как для отдельных костей, так и для каж­дой возрастной стадии в целом. При этом, хотя создатели метода и пред­полагали, что те, кто будет использо­вать их метод, должны будут идти от «частного к общему», на практике оп­ределение производится сразу по сум­марным рентгенограммам, что с неиз­бежностью приводит к многочислен­ным ошибкам).

Хотя в силу своего удобства атласы все еще широко используются в иссле­дованиях по физическому развитию детей и подростков, они содержат ряд принципиальных методических недо­статков, ограничивающих их при­менение. Помимо того, что существу­ют значительные вариации между детьми из различных социально-эко­номических и расовых групп, имеется также значительная генетическая де­терминированность порядка появле­ния центров окостенения. Поэтому не­появление того или другого центра окостенения в «нужное» («стандарт­ное») время необязательно означает отставание по костному возрасту, а окончательная оценка должна учиты­вать все без исключения кости. Второй существенный недостаток состоит в том, что серии рентгенограмм в атла­се организованы по годовым интерва­лам, хотя понятие «скелетного года» коренным образом отличается от года хронологического.

Чтобы избежать подобного недо­статка, были разработаны методичес­кие подходы, в большей мере исполь­зующие количественные методы. Так, выдающийся британский ауксолог Дж. Таннер вместе со своими кол­легами Р. Уайтхаузом и М. Хили предложили систему оценки, полу­чившую название ТУ-1 (по началь­ным буквам фамилий двух первых авторов — Tanner-Whitehouse), кото­рая впоследствии была модифициро­вана ими же в систему ТУ-2 (Tanner et al., 1983). Суть метода заключает­ся в том, что каждой из костей (всего в анализе используется 20 костей) да­ется оценка в соответствии с 8 или 9 предварительно выделенными стан­дартными стадиями созревания. В дальнейшем эти баллы суммируются и сопоставляются с процентным рас­пределением суммарных баллов в «стандартной» группе того или ино­го хронологического возраста. Неред­ко этот метод называют также «про­центным созреванием». Метод Таннера-Уайтхауза использует только один набор стандартов как для мальчиков, так и для девочек. Последние при этом всегда получают более высокие баллы, что отражает значительное опережение по темпам окостенения, свойственное женскому полу практи­чески на протяжении всего ростово­го периода: с момента рождения (и даже во внутриутробном периоде) и до наступления зрелости костный воз­раст мальчиков составляет 80% тако­го девочек.

Два других метода количествен­ной оценки костного возраста связа­ны с именем другого выдающегося ауксолога, А. Роча, и с известным центром изучения роста и разви­тия — Фелсовским научно-исследо­вательским институтом, располо­женным в Йеллоу-Спрингс (штат Охайо, США). Роч с соавторами раз­работали два метода: метод РУТ (Roche-Wainer-Tissen) — для опреде­ления костного возраста по коленной чашечке, и фелсовский метод, с ис­пользованием традиционных костей кисти и запястья (Roche et al., 1975, 1988). В отличие от метода Таннера-Уайтхауза, фелсовский метод учиты­вает некоторые соотношения разме­ров в виде индексов между линейны­ми размерами длинных костей кисти и запястья, а также включает в ана­лиз большее количество костей.

Возрастные изменения костной системы, с учетом иных, чем у рас­тущего организма критериев, ис­пользуются для определения биоло­гического возраста на протяжении всего периода постнатального онто­генеза. В периоде старения в каче­стве критериев используются сроки проявления остеопороза и остеоскле­роза, различные деформации в обла­сти суставов и т. д. (Интересующих­ся отсылаем к фундаментальному труду О.М. Павловского «Биологи­ческий возраст у человека», 1987).

Зубной возраст, или зубная зрелость

Традиционный метод определения зубного возраста основан на учете числа (на данный момент) и последо­вательности прорезавшихся зубов (как молочных, так и постоянных) и сопоставления этих данных с суще­ствующими стандартами. Использу­ется в качестве показателя биологи­ческого возраста только до 13-14лет, так как молочные зубы прорезывают­ся с 6 месяцев до 2 лет, а постоян­ные — в среднем с 6 до 13 лет (за ис­ключением третьих моляров).

Молочные зубы начинают каль­цинироваться с 4-го по 6-й месяц внутриутробной жизни и к моменту рождения находятся на разной степени развития. Примерно к 6-му меся­цу первого года жизни (существуют значительные внутри- и межгруппо­вые вариации этого и других показа­телей) прорезываются первые молоч­ные зубы, обычно центральные ниж­ние резцы. К 6 годам, как гласит пословица, «зубов полон рот», так как в это время, как правило, еще це­ликом сохранена молочная смена зу­бов, а постоянные зубы практически полностью сформированы и готовы к прорезыванию. Первыми прорезыва­ются первые постоянные моляры (ко­ренные зубы). Это происходит при­мерно в одно время с выпадением мо­лочных резцов.

На рис. VI. 11 изображены цифры среднего возраста прорезывания по­стоянных зубов. Хотя существуют значительные вариации времени про­резывания отдельных категорий зу­бов и последовательности их появле­ния, тем не менее, среди отдельных категорий зубов можно выделить це­лый ряд «маркеров», которые служат отражением определенных стадий развития. Среди них — второй посто­янный моляр, который прорезывает­ся примерно в 12 лет (в Великобрита­нии этот зуб носил название «рабоче­го», так как, согласно «Положению о заводах и фабриках», именно с этого возраста дети могли приниматься на работу. В те времена, когда докумен­тация относительно точной даты рож­дения ребенка зачастую отсутствова­ла, такой критерий оказывался весь­ма полезным). Третий постоянный моляр, так называемый «зуб мудрос­ти», может прорезываться практичес­ки в любом возрасте, начиная с 18 лет, и не представляет никакого интереса в плане показателей зрелости.

Половые различия в прорезыва­нии молочных зубов практически от­сутствуют, но по прорезыванию по­стоянных зубов, как и по достижению костной зрелости, девочки опережа­ют мальчиков, при этом наибольшие различия отмечены в сроках прорезы­вания клыков (рис. VI. 11).

При кажущейся простоте метод определения зубного возраста может представлять некоторые трудности, так как различные авторы придер­живаются разных критериев при оценке зуба как «прорезавшегося». В отечественной литературе приня­то считать зуб «прорезавшимся» при первом его появлении через десну.

В последнее время предложены новые методы определения зубного возраста, с использованием стадий формирования зубов по рентгено­граммам челюстей. Определяются степень кальцификации, количество вторичного дентина и цемента зубов, с помощью специальных методик ведется подсчет числа ежегодных кольцевых отложений цемента. Осо­бое значение эти методы приобрета­ют в период с 2 до 6 лет, когда новые зубы практически не прорезывают­ся, а также после 13 лет. Именно в это время степень кальцификации зубов, определяемая по рентгено­граммам челюстей, приобретает осо­бо важное значение. Критерии для оценки различных стадий кальци­фикации были разработаны Демирджаном с соавторами по аналогии с системой оценки костной зрелости по методу Таннера-Уайтхауза.

Работами многих ученых, в част­ности, С. Гарна, показано наличие четкого генетического контроля над различными стадиями формирова­ния и появления зубов. Связь между показателями костной и скелетной зрелости в целом невелика, корреля­ция между костным и зубным возра­стом не превышает 0,4 (Tanner, 1978). * Определение зубного возраста на­ходит широкое применение в крими­налистике, является одним из основ­ных методов оценки индивидуаль­ного возраста при исследовании ископаемых материалов; служит на­дежным показателем возрастного статуса индивида в тех случаях, ког­да по каким-либо причинам неизве­стна точная дата рождения ребенка.