Оценка

Учебная история болезни

Терапевтического пациента

Выполнил студент(ка)

_____________________________

Группа_________

Методический руководитель

__________________________________

Оценка______________________

Наименование лечебного учреждения

Сестринская история болезни № … (учебная)

стационарного больного

Дата и время поступления ………………………………………….

Дата и время выписки……………………………………………….

Отделение………………………..палата……………………………

Переведен в отделение………………………………………………

Проведено койко-дней……………………………………………….

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови…………….Резус-принадлежность…………………

Побочное действие лекарств_______________________________

________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия………………..

1.Фамилия, имя, отчество……………………………………………

________________________________________________________

2.Пол. ………………..3. Возраст………(полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес

________________________________________________________

родственников и № телефона).

5.Место работы, профессия, должность……………………………

________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей - название детского

учреждения, школы);

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет

(подчеркнуть)

6.Кем направлен больной…………………………………………..

7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через …….. часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз………………………………………………

· Причина обращения:

1.Мнение больного о своем состоянии……………………………..

2.Ожидаемый результат……………………………………………

· Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

Возможность пациента общаться: да, нет

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

· Жалобы пациента:

- в настоящий момент:

· История болезни:

- когда началось

- как началось

- как протекало

- проводимые исследования

- лечение, его эффективность

· История жизни:

- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

- условия труда, профвредности, окружающая среда

- перенесенные, заболевания, операции

- сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы)

- гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,

родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи…………………………………….

непереносимость лекарств……………………………………….

непереносимость бытовой химии……………………….............

- особенности питания: (что предпочитает)……………………..

- вредные привычки:

курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)…………..

отношение к алкоголю (подчеркнуть)…………………………..

(не употребляет, умеренно, избыточно)…………………………

- образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)…………………….

- социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение)………………………………………….

- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,

рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,

заболевания почек, щитовидной железы).

· Физиологические данные. Объективное исследование:

(нужное подчеркнуть)

3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует…………………..

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост…………………………………………………………………

6. Вес………………………………………………………………….

7. Температура……………………………………………………......

8. Состояние кожи и слизистых:…….................................................

тургор, влажность…………………………………………………

цвет (гиперемия, бледность, желтушность, цианоз)

дефекты, пролежни (да, нет)………………………………

отеки (да, нет)……………………………………………………

лимфоузлы (увеличены, не увеличены)……………………………

9.Костно-мышечная система:………………………………………..

деформация скелета (да, нет)………………………………………

деформация суставов (да, нет)…………………………………….

атрофия мышц (да, нет)……………………………………………

10. Дыхательная система:…………………………………………...

изменение голоса (да, нет)………………………………………...

число дыхательных движений:…………………………………….

дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)……………….

дыхание ритмичное (да, нет) ………………………………….......

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки:…………………………………………

симметричность (да, нет)…………………………………………..

кашель (да, нет)………………………………..................................

мокрота (да, нет)……………………………………………………..

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

запах (специфический) да, нет……………………………………...

Аускультация легких:………………………………………………

дыхание: везикулярное, жесткое………………………………….

хрипы: наличие, отсутствие……………………………………….

11.Сердечно-сосудистая система:……………………....................

Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность)

ЧСС…………………….дефицит пульса…………………………..

А/Д на двух руках: левая, ………. правая …………………….

Отеки…………………………………………………………………

12. Желудочно-кишечный тракт:…………………………………...

аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует………….

глотание: нормальное, затрудненное……………………………...

съемные зубные протезы (да, нет)…………………………………

язык: обложен (да, нет)……………………………………………..

рвота: (да, нет)………………………………………………………

характер рвотных масс……………………………………………

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,

гной, слизь)………………………………………………………….

живот: увеличен в объеме (%)…………………………………….

метеоризм, асцит ………………………………………………….

ассиметричен (да, нет)……………………………………………

болезненность при пальпации (да, нет)……………………………

напряжен (да, нет)…………………………………………………...

13. Мочевыделительная система:…………………………………..

мочеиспускание: …………………………………………………….

свободное, затруднено, болезненное, учащено…………………...

цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,

цвет пива, прозрачность……………………………………………

14. Эндокринная система: …………………………………………..

характер оволосения: мужской, женский………………………….

распределение подкожной клетчатки……………………………

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) ………………

признаки акромегалии: (да, нет)……………………………………

гинекомастия: (да, нет)……………………………………………...

15. Нервная система:…………………………………………………

сон: нормальный, беспокойный, бессонница……………………..

тремор………………………………………………………………

нарушение походки:………………………………………………...

парезы, параличи:……………………………………………………

Сестринские проблемы: