Ответы на Ситуационные задачи

Ответы на Ситуационные задачи были обновлены в соответствии с изменениями, которые непрерывно происходят в медицине и в хирургии Обновление - 2015 г.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Задача 1. Дз.: Аппендикулярный инфильтрат. Начало заболевания характерно для острого аппендицита. Не выполнение операции на этой стадии заболевания привело к развитию осложнения: формированию вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка инфильтрата, состоящего из конгломерата кишечных петель и сальника, пропитанных фибрином и окружающих червеобразный отросток. Выполнение операции в этом случае не целесообразно и даже опасно. Лечение должно проводиться консервативно в стационаре. Лечение включает: антибактериальную, и дезинтоксикационную терапию. Местно назначают холод, после появления тенденции к ограничению и рассасыванию инфильтрата проводится физиолечение. Когда инфильтрат полностью рассосется, больной выписывается из стационара. Через 4 - 6 месяцев в плановом порядке выполняется аппендектомия.

Задача 2. Дз.: Острый деструктивный аппендицит. Аппендикулярный абсцесс.

В данном случае у больной был острый деструктивный аппендицит. Отказ от операции привел к тому, что аппендицит осложнился развитием аппендикулярного инфильтрата, который в свою очередь нагноился и превратился в аппендикулярный абсцесс. Признаками абсцедирования в данном случае являются симптомы выраженной интоксикации, в первую очередь высокой температуры до 39⁰С. Наличие в правой подвздошной области неподвижного, обширного образования завершает клиническую картину аппендикулярного абсцесса. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить общий анализ крови, УЗИ; при возникновении трудностей в диагностики выполняют КТ этой области.

Лечение: экстренная операция. Целью операции является вскрытие и дренирование абсцесса, червеобразный отросток при этом не удаляется.

Абсцесс вскрывают внебрюшинно. Для этого используют доступ по Н.И.Пирогову. Он похож на доступ, который используют при аппендэктомии, но смещен ближе к крылу подвздошной кости. После рассечения кожи, апоневроза и разведения мышц, становится видно боковую поверхность брюшинного мешка. Тупо его выделяя в медиальном направлении, выходят на заднюю поверхность брюшины. Здесь обычно и расположен аппендикулярный абсцесс. Брюшина в этом месте протыкается, и гнойник опорожняется в рану. В полость гнойника устанавливаются дренажи. Дальнейшее лечение сводится к антибактериальной терапии, плюс перевязки гнойной раны. Обычно процесс после вскрытия гнойника быстро затихает. После заживления раны больного выписывают из стационара. Через 6 месяцев назначается плановая аппендэктомия, как и при аппендикулярном инфильтрате (см.задачу 1).

Задача 3. Дифференциальную диагностику острого аппендицита приходится проводить почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Но есть ряд заболеваний, дающих особенно похожую на острый аппендицит клинику. Может оказаться так, что их распознавание окажется возможным только на операционном столе.

Дивертикул Меккеля. Является рудиментом желточно-кишечного протока, расположен в виде слепого отростка размером от 2-3 до 7-8 и более см, на стенке подвздошной кишки, обычно расположен на расстоянии 40-80 см от

илеоцекального угла. Может спонтанно подвергаться воспалению вплоть до деструктивных форм и перфорации стенки. Червеобразный отросток при этом может быть вторично изменен и выглядеть как катаральный аппендицит. Нераспознанный во время операции д.Меккеля несет в себе смертельную опасность. Отсюда одно из золотых правил хирургии: если во время операции аппендэктомии обнаружен катаральный аппендицит, то подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении деструктивно измененного д. Меккеля, последний ромбовидно иссекается из кишечной стенки, рана ушивается.

Болезнь Крона или терминальный илеит. Этиология этого заболевания до настоящего времени не известна, хотя и описана его специфическая морфологическая картина. Суть заболевания сводится к спонтанно возникающему воспалению подвздошной кишки. Во время операции аппендэктомии, кроме более или менее выраженного выпота, находят утолщенный и гиперемированный участок подвздошной кишки, располагающийся на различном расстоянии от илеоцекального угла. В начальных стадиях процесс в кишке обратим, поэтому воспаленный участок не удаляют. Червеобразный отросток удаляется только при наличии в нем деструктивных изменений. Рана ушивается. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, которая обычно приводит к стиханию воспалительного процесса.

К этой группе ещё можно отнести гинекологические внутрибрюшинные кровотечения: прервавшаяся правосторонняя трубная беременность или апоплексия правого яичника. При небольшой кровопотери признаки анемии отсутствуют и на первый план выходят местные признаки, чрезвычайно сходные с аппендикулярными. В этих случаях диагноз ставится во время операции аппендэктомии при обнаружении крови в малом тазу.

Задача 4......деструктивно измененный дивертикул Меккеля. Подробно об этом заболевании и методах его лечения смотрите в ответе к задаче 3.

Задача 5. Речь идет о редком, но очень тяжелом осложнении острого аппендицита: Пилефлебите или иначе септическом тромбофлебите воротной вены и ее притоков. Основанием для его возникновения обычно служит гангренозный аппендицит, при котором гнойно-некротический процесс распространяется на вены брыжейки червеобразного отростка. Далее процесс быстро распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла, с возникновением тромбов, с гнойным воспалением этих тромбов и самих вен (септический тромбофлебит). Через 2-3 суток гнойный тромбофлебит достигает воротной вены, печеночных вен и ретроградно распространяется на селезеночную вену. Затем гнойный процесс распространяется на печень с образованием внутрипеченочных абсцессов. Обычно больные умирают на 7- 10 сутки от начала заболевания. При развитии пилефлебита благоприятный исход осложнения практически не возможен (В.С.Савельев 1986г.). Хотя теоретически больного можно спасти, если достаточно рано перевязать подвздошно-ободочные вены или произвести резекцию илеоцекального угла. Применение массивной антибактериальной терапии приводит к затяжному течению пилефлебита, когда симптоматика развивается медленней, но в конечном итоге больные, как правило, умирают от множественных абсцессов печени и сепсиса.

Задача 6. Дз.: Гангренозно - перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно - гнойный колибациллярный перитонит. Токсическая фаза.

В связи с поздней диагностикой процесс в брюшной полости зашел далеко и приобрел разлитой характер. Имеются признаки полиорганной недостаточности. Экстренная операция абсолютно показана, но может быть выполнена только после проведения интенсивной предоперационной инфузионной подготовки. Игнорирование этого требования резко повышает риск оперативного вмешательства и может послужить причиной гибели больного. Подготовка по сути своей является противошоковой терапией и включает мероприятия по восполнению ОЦК с помощью интенсивной инфузионной терапии. Критерием готовности больного к операции является восстановление диуреза. Подготовка обычно продолжается от 2 до 4 часов.

При наличии признаков разлитого перитонита начинать операцию с доступа по Волковичу - неправильно Сразу должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Операция включает аппендэктомию, промывание брюшной полости большим количеством антисептических растворов. При тяжелых парезах должны быть предприняты меры для борьбы с ним прямо на операционном столе от интубации кишечника специальными кишечными зондами, до наложения разгрузочных кишечных стом.

Принципиальным является вопрос об окончании операции. В условиях разлитого колибациллярного фибринозно-гнойного перитонита больному проводится процедура плановых релапаротомий (перманентная санация брюшной полости). Брюшная полость в конце операции ушивается «на глухо», но так, чтобы швы можно было быстро распустить. Через сутки или двое больной берется на повторную операцию, швы распускаются, брюшная полость заново промывается большим количеством растворов, очищается от фибрина. Повторные плановые релапаротомии проводят до очищения брюшной полости, но обычно их число не превышает трех.

Задача 7. В данной ситуации кроме местной перитониальной симптоматики имеется клиника острой анемии и внутреннего кровотечения. Начало болей, возникших у молодой женщины внезапно, на фоне дефекации и сопровождавшихся обмороком, заставляют думать, что у больной имеется прервавшаяся правосторонняя трубная беременность и кровотечение в брюшную полость. В пользу кровотечения так же говорит, наличие: слабости, головокружения, бледность кожных покровов, снижение АД, тахикардия и слабое наполнение пульса.

Для уточнения диагноза выполняют общий анализ крови, в первые часы он еще может оставаться нормальным, но затем появляются признаки анемии, размер которой зависит от объема кровопотери; при УЗИ брюшной полости – можно обнаружить скопление жидкости (крови) в брюшной полости. В редких сомнительных случаях выполняют пункцию заднего свода влагалища – получают кровь из брюшной полости, либо лапароскопию.

Перечисленных симптомов уже достаточно, что бы поставить диагноз, а,следовательно, и решить вопрос о необходимости экстренной операции. Таких больных нельзя перевозить из больницы в больницу и операция должна быть выполнена в дежурном хирургическом стационаре, куда был доставлен больной. Если есть возможность, то для выполнения операции приглашают гинеколога, если это сделать быстро невозможно, то оперирует хирург.

Объем операции: удаление плодного яйца и ушивание разорванной трубы, либо удаление разорванной трубы, осушение брюшной полости от крови. Если кровопотеря очень велика, то возможно переливание в вену крови, собранной в брюшной полости.

Задача 8. Однозначно ответить на вопрос, какое заболевание имеется у данного больного, нельзя. Клиника заболевания очень похожа на инфекционное поражение кишечника (пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит и т.п.). С другой стороны полностью исключить наличие острого деструктивного аппендицита также нельзя. Известно, что особенности клинического проявлений острого аппендицита во многом зависят от положения червеобразного отростка в брюшной полости. При контакте его с сигмовидной кишкой или при тазовом расположении отростка заболевание может протекать по типу острого кишечного заболевания. Кроме того у молодых людей за счет высокой реактивности течение даже обычного аппендицита может протекать с выраженными рефлекторными проявлениями в виде частого жидкого стула, многократной рвотой и выраженной интоксикацией. Положение усугубляется и тем, что выполнение привинтивной лапаротомии и аппендэктомии в условиях кишечной инфекции не желательно. Так как, если больной действительно страдает инфекционным заболеванием, операция может резко усугубить тяжесть его состояния. Не желательна также и госпитализация его под наблюдение в хирургическое отделение. Выход в организации динамического наблюдения в инфекционном отделении, проведении тщательного анализа всех клинических проявлений в динамике.

При остром аппендиците вначале появляются боли и лишь позднее больной ощущает тошноту и позывы на рвоту. При пищевых токсикоинфекциях тошнота и рвота наоборот предшествуют появлению болей. Боли при кишечной инфекциях чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва на рвоту. При остром аппендиците вначале заболевания появляются боли, при этом чаще отмечается задержка стула и лишь спустя какое-то время появляется жидкий стул, возможно и неоднократный. Все же многократного стула по 10-15 раз тем более с тенезмами при остром аппендиците не бывает. Примесь крови или слизи в кале в редких случаях могут быть и при аппендиците, но не в таких количествах как при кишечной инфекции или дизентерии. Таким образом (И.Л.Ротков, 1980) «..какие бы симптомы не свидетельствовали о пищевом отравлении, если болезнь началась с невыносимых болей, заставляющих больного страдать, стонать, это не может быть пищевой токсикоинфекцией...» Настороженность и тщательность обследования, наблюдение за динамикой заболевания помогут врачу принять правильное решение. При малейшем прогрессировании местных признаках должна быть выполнена аппендэктомия или диагностическая лапароскопия.

Задача 9. У больной имеется прервавшаяся трубная беременность или апоплексия яичника. Так как больная взята на операцию с предположительным диагнозом острого аппендицита, то источник кровотечения расположен скорее всего справа. При соответствующем анамнезе возможна так же тупая травма живота с разрывом какого-либо органа брюшной полости и кровотечением.

Ошибка врача при осмотре заключается в недооценке признаков острой анемии, которые в той или иной степени присутствуют при любом кровотечении. Клиника кровотечений при разрыве правой маточной трубы или яичника сходна с клиникой острого аппендицита, но имеет и отличия. Это: начало в виде внезапных болей, появление которых сопровождаются головокружением или обмороком. Бледность кожных покровов, тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Боли локализованы в правой паховой области или внизу живота, иррадиируют в задний проход. В общем анализе крови появляются признаки анемии.

После того, как хирург обнаружил кровь в малом тазу, он должен решить, через какой доступ будет продолжена операция. При малейших затруднениях в проведении ревизии брюшной полости выполняется широкая срединная лапаротомия. С другой стороны в ряде случаев достаточно разрез по Волковичу увеличить вниз и можно будет осмотреть правые придатки, а при необходимости удалить или ушить маточную трубу (прервавшаяся внематочная беременность) или яичник (апоплексия). Если источник кровотечения найти не удалось, тогда должна быть сделана средне-срединная лапаротомия. При обнаружении источника в нижнем этаже брюшной полости лапаротомия продлевается вниз, если источник кровотечения расположен вверху - лапаротомия расширяется вверх.