Перитонит

Задача 10. Перфоративная язва желудка. Разлитой фибринозно - гнойный перитонит. Терминальная фаза. Полиорганная недостаточность.

Трехсуточный (более 72 часов) перитонит, сопровождающийся выраженной интоксикацией, привел к развитию глубоких функциональных и, по всей видимости, органических нарушений во всех органах и системах организма. От глубины этих нарушений и зависят шансы больного на выздоровление, в данной ситуации они минимальные.

Больному показана экстренная операция, но в данной ситуации она не может быть выполнена без интенсивной предоперационной подготовки, которая включает в себя восполнение ОЦП (Объема циркулирующей плазмы), подъем АД, восстановление хотя бы в минимальном объеме деятельности почек. Согласно современным представлениям: не выполнения такой подготовки у больных с токсической и терминальной фазой перитонита, почти наверняка приведет к гибели больного на операционном столе или в первые часы после операции. Подготовка проводится в течение 2-6 часов, включает переливание 1-2 литров растворов электролитов. Обычно за критерий готовности больного к операции берется восстановление диуреза т.е. появление хотя бы 200 - 300 мл. мочи. Непосредственно перед операцией больному В/В вводятся антибиотики.

Операция: Срединная лапаротомия. Ушивание перфоративного отверстия. Отмывание брюшной полости большим количеством теплого изотонического раствора. Учитывая крайнюю тяжесть и запущенность перитонита, еще на операционном столе должен быть решен вопрос о послеоперационной декомпрессии кишечника. Для этих целей может быть использована подвесная или Y- образная энтеростома, через которую проводится интубация тонкого кишечника длинным перфорированным трубчатым дренажем.

Принципиальный вопрос - это окончание операции. В данном случае должен использоваться открытый способ ведения брюшной полости. Обычно для этих целей используют метод «плановых релапаротомий» он же «перманентная санация брюшной полости». После завершения операции брюшная полость зашивается через все слои толстыми длинными лигатурами, которые завязываются «бантиком». Через 1-2 суток после операции больной вновь берется на операцию, лигатуры распускаются, брюшная полость вновь отмывается большим количеством теплого изотонического раствора или антисептиком. Всего допускается проведение до 3 таких санационных релапаротомий.

В послеоперационном периоде должна проводиться антибактериальная терапия (под контролем чувствительности), дезинтоксикационная терапия, стимуляция деятельности кишечника, компенсация водно-электролитных нарушений, проведение парентерального питания с возмещением энергетических и пластических потребностей организма, адекватное обезболивание, лечение осложнений и борьба с сердечной (постоянное введение миотоников - Допамина) и легочной (продленная ИВЛ) недостаточностью.

Задача 11. Учитывая характерную миграцию болей (симптом Кохера), у больного, скорее всего, острый деструктивный аппендицит, диффузный перитонит. Токсическая фаза.

Позднее обращение за медицинской помощью привело к развитию у больного распространенного перитонита. В задаче описана клиника диффузного перитонита, т.е. перитонита, охватывающего один или два этажа брюшной полости, но отмечается так же тенденция к переходу перитонита в разлитой. Учитывая сроки заболевания, можно утверждать, что реактивная стадия перитонита (до 24 часов) закончилась и начинает разворачиваться картина токсической фазы, в ближайшее время можно ожидать признаки нарушения деятельности различных органов и систем: парез кишечника, ОПН, дыхательные расстройства, повреждение и т.п. С учетом этого больному должна быть выполнена предоперационная подготовка, не более 2 - 3 часов, которая должна включать переливание электролитных растворов, а так же непосредственно перед операцией В/В введение антибиотиков.

Операция. В данной ситуации должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита – аппендэктомия. Отмывание брюшной полости теплым изотоническим раствором. Вопрос о способе окончания операции решается на операционном столе. При этом учитывается: распространенность процесса по брюшной полости, количество выпота, его характер и запах, наличие фибрина на кишечных петлях. Надо учитывать, что аппендикулярный перитонит отличается своим неблагоприятным течением и поэтому лучше переоценить его опасность.

При наличии большого количества колибациллярного, зловонного выпота во всех отделах брюшной полости, фибрина на кишечных петлях, для дальнейшего лечения выбирают метод перманентной санации брюшной полости (подробней см. ответ к задаче 10).

Если распространение выпота ограничено только подвздошными областями, нет зловонного колибациллярного запаха, выпот гнойный, но без фибрина, плотно фиксированного к висцеральной и париетальной брюшине, тогда операцию можно ограничить дренированием брюшной полости через правую и левую подвздошные области при помощи «сигарных дренажей», серединная рана ушивается. В послеоперационном периоде больному должно быть придано полу-сидячие положение.

Задача 12. У больного имеется первичный перитонит, т.е. такой перитонит, который возникает при гематогенном заносе инфекции в брюшную полость из какого-то органа, расположенного за пределами брюшной полости. Самая частая причина первичного перитонита это пневмония (пневмококковый перитонит) у детей. Первичный перитонит не нуждается в дренировании, а лечится консервативно антибиотиками, брюшная полость осушается от выпота и ушивается. В послеоперационном периоде ребенок должен как можно раньше быть обследован на наличие у него пневмонии (Р-легких) и при верификации этого заболевания должно быть начато его лечение.

Задача 13. У больного развился правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Причина его возникновения- это плохо осушенный гнойный выпот между печенью и диафрагмой.

Для подтверждения диагноза можно использовать Обзорный Р-снимок брюшной полости (высокое стояние правого купла диафрагмы, сама диафрагма утолщается, ее контур становится неровным, смазанным). В тех случаях, когда в полости абсцесса имеется газ, можно увидеть уровень жидкости (гноя) на Р-снимке.

УЗИ и особенно КТ являются современными методами диагностики, которые позволяют с высокой точностью определить наличие гнойника между печенью и диафрагмой.

Лечение оперативное: для вскрытия и дренирования гнойника чаще всего используют лапаротомию со стороны передней брюшной стенки. При локализации гнойника по задней поверхности печени разрез проводят в проекции гнойника по поясничной области, (трансплевральный доступ) при этом выполняют резекцию Χ ребра.

В последние годы появился метод пункционного лечения гнойников с проведением иглы в полость гнойника под контролем УЗИ или КТ.

Задача 14. Диагноз: Перфоративная язва желудка (или ДПК). Разлитой перитонит. Реактивная стадия.

На наличие язвенной болезни у больного указывает анамнез – голодные боли, снятие болей препаратами, нейтрализующими действие соляной кислоты. Внезапное начало, «кинжальные» боли, выраженная ригидность передней брюшной стенки все это указывают на перфорацию полого органа, а исчезновение печеночной тупости при перкуссии и наличие Р-логического признака «свободного газа в брюшной полости», делают этот диагноз практически 100%.

У больного в результате попадания в брюшную полость агрессивного желудочного сока или желчи возникла резкая болевая реакция с признаками болевого шока (снижение АД, нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный, липкий пот, вынужденное положение). Так как с момента перфорации прошло 6 часов, то в дальнейшем боли могут ослабевать, но будут нарастать признаки интоксикации (стадия мнимого благополучия). Клинически у больного имеется разлитой перитонит, сроки заболевания соответствуют реактивной фазе перитонита (до 24 часов).

Лечение: экстренная операция. Срединная лапаротомия. Объем операции должен быть ограничен ушиванием перфоративного отверстия. Резекция желудка, как радикальная операция в лечении язвенной болезни в настоящее время используется крайне редко, так как имеются эффективные средства консервативного лечения язвенной болезни. В настоящее время имеется тенденция отказываться от больших размеров лапаротомного доступа, а выполнять мини-доступы в 5-6 см непосредственно в области язвенного дефекта. Брюшная полость тщательно сушится от выпота, промывается теплым изотоническим раствором. При реактивной фазе перитонита, в случае, если ушивание язвы было сделано технически надежно, то операция может быть завершена без дренирования (ушивание наглухо). Если имелись технические сложности – плотные края язвы, большой размер перфоративного отверстия и т п., нужно дренировать брюшную полость, но достаточно одного трубчатого дренажа.

В послеоперационном периоде должна проводиться антибактериальная терапия, стимуляцая желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных нарушений. Обычно пребывание таких больных в отделении реанимации не превышает 1-х суток, исход благоприятный.