Острый панкреатит

Задача 32 Диагноз: Острый панкреатит. Отечная форма.

У больной имеется развернутая клиника панкреатита, включая признаки интоксикации и нарушения гемодинамики. Состояние больной тяжелое. Не исключается прогрессивное развитие панкреатита и появление начальных форм панкреонекроза. Для уточнения диагноза нужно использовать УЗИ, но решающее значение в дифференциальной диагностике между отечной формой панкреатита и панкреонекроза является КТ. Большое значение имеет динамическое наблюдение за больной, в этом случае признаками панкреонекроза будут: нарастание интоксикации, гектический подъем Т, появление признаков перитонита и отек поясничной области, резкое снижение показателей амилазы и диастазы на фоне общего ухудшения состояния.

Так как в настоящий момент этого не произошло, а признаки перитонита и абсцессов брюшной полости отсутствуют, то лечение должно проводиться консервативно

- с. Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты в верней половине живота (над пупком), является следствием отека ПЖ и окружающей ее клетчатки.

- с. Керте – это просто резистентность и болезненность при пальпации живота в проекции ПЖ (поперечная полоса, расположенной на 6-7см выше пупка).

- с. Мейо-Робсона - боль в левом подреберье и левом реберно-позвоночном углу.

Консервативная терапия включает:

1. Спазмолитики и анальгетики (включая и наркотические).

2. Препараты подавляющие секрецию поджелудочной железы: Блокаторы протонного насоса пригодные для В/В введения (Ласик, Нексиум); Сандастатин и Октреотид; Контрикал, Аминокапроновая кислота, 5-фторурацил; холинолитики: атропин, пипольфен.

3. Дезинтоксикационная терапия: массивная инфузионная терапия, форсированный диурез, плазмосорбция и т.п.

4. Антибиотикотерапия.

5. Гипотермия поджелудочной железы (пузырь со льдом на эпигастрий, промывание желудка ледяной водой).

6. Коррекция водно-электролитных и белковых нарушений.

7. Симптоматическая и посиндромная терапия. Например борьба с парезом кишечника или тромбогеморрагическими осложнениями, борьба со рвотой и пр.

Задача 33. В данной ситуационной задаче описана классическая клиника развития панкреонекроза. Вначале, при поступлении больного имелась развернутая клиника панкреатита с признаками выраженной интоксикации на фоне местных проявлений воспаления поджелудочной железы. Диагноз панкреатита подтвержден резко повышенным содержанием в моче диастазы 2048 ед. (норма до 128 ед.). Через сутки интоксикация нарастает, появились признаки ферментативного перитонита, парез кишечника. На этом фоне падение диастазы является классическим признаком гибели клеток поджелудочной железы, т.е. - панкреонекроза.

В данной ситуации решающее значение в постановке диагноза и определении дальнейшей тактики принадлежит КТ. УЗИ в этой ситуации менее эффективно, хотя бы из-за выраженного вздутия живота.

При развитии панкреонекроза тактика будет следующая.

1. Начальные признаки панкреонекроза без формирования обширных очагов деструкции и абсцессов в тканях окружающих поджелудочную железу – продолжит консервативное лечение.

2. Панкреонекроз без формирования обширных очагов деструкции, но имеются признаки перитонита, на КТ в брюшной полости определяется жидкость – малоинвазивное вмешательство, ограниченное только лапароскопическим дренированием брюшной полсти (с помощью лапароскопа в брюшную полость устанавливают несколько трубчатых дренажей).

3. Появление жидкостных образований (абсцессов) в тканях окружающих поджелудочную железу (парапанкреатическая клетчатка, сальниковая сумка, сама железа) – вскрытие и дренирование гнойников из небольших доступов с учетом точного их расположение согласно КТ.

4. Тотальное расплавление поджелудочной железы, забрюшинная флегмона, множественные абсцессы брюшной полости – широкая лапаротомия, вскрытие гнойников, удаление некротических тканей железы, широкое дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости.

Задача 34. В данной ситуации у больного отечная форма панкреатита переходит в панкреонекроз на что указывают нарастающие признаки интоксикации и изменения структуры поджелудочной железе. Вместе с тем явные признаки деструкции железы в виде формирования абсцессов сальниковой сумки, паропанкреатической клетчатки и самой железы у больного отсутствуют. Такие формы панкреонекроза можно лечить консервативно, так как процесс носит асептический характер и еще есть шанс, что заболевание остановится и примет обратное развитие. Более того выполнение лапаротомии в этих условиях наверняка приведет к инфицированию железы и панкреонекроз приобретет гнойный характер.

С другой стороны у больного появились и нарастают признаки еще одного осложнения – ферментативного перитонита, на что указывают симптомы раздражения брюшины и наличие жидкости в брюшной полости. В лечении ферментативного перитонита (в отличии от других перитонитов) можно обойтись малоинвазивным вмешательством – лапароскопическим дренированием брюшной полости, широкая лапаротомия не выполняется, а дренажные трубки устанавливаются через проколы с помощью лапароскопа. В результате брюшная полость не инфицируется, а отток выпота и ферментов из брюшной полости обеспечивается.

После выполнения этого вмешательства больной по прежнему нуждается в проведении интенсивной консервативная терапия панкреатита, которая включает в себя:

Назначение препаратов подавляющих функцию поджелудочной железы (блокаторы протонного насоса для В/В введения: Лосек, Эзомепразол, Пантопразол; Октреотид, 5-фторурацил, Контрикал и др.).

Антибактериальная терапия: Цефалоспорины 3 поколения, Ципрофлоксацин, Карбеопенемы и др.

Дезинтоксикационную терапию (В/В инфузии, плазмофорез)

Коррекцию водно-электролиных нарушений.

Стимуляцию ЖКТ.

Спазмолитики, Анальгетики, Антигистаминные препараты и т.д.

Задача 35. В основу этой задачи положен реальный случай. Диагноз: Острый гнойный панкреонекроз. Абсцесс сальниковой сумки. Механическая желтуха. Ферментативный перитонит. ОПН. Особенностью данного случая является то, что своевременно нераспознанный панкреонекроз не привел к развитию разлитого перитонита или забрюшинной флегмоны. Распад поджелудочной железы, ее капсулы и последующее присоединение инфекции привели к формированию обширного абсцесса, заполнившего сальниковую сумку. Между тем, несмотря на то, что весь деструктивный процесс принял отграниченный характер, продукты распада тканей и гнойного воспаления всасываются в кровь и обеспечивают тяжелую интоксикацию с признаками полиорганной недостаточности. Больной в такой ситуации показано операция, вскрытие абсцесса, удаление некротических тканей, дренирование полости абсцесса.

В данном случае так и было сделано: после интенсивной предоперационной подготовки больная взята на операцию. После вскрытия брюшной полости и сальниковой сумки эвакуировано около 1 литра гноя и панкреатического детрита. В жидкой части содержимого гнойника находились более твердые фрагменты поджелудочной железы и окружающей клетчатка, так называемые «секвестры». Сама железа практически полностью расплавились.

В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического выпота. Желчный пузырь и общий желчный проток не расширены, камней нет.

Объем операции: Сальниковая сумка полностью очищена от гнойно некротических масс и промыта раствором фурацилина. Выполнена операция МАРСУПИЛИЗАЦИЯ сальниковой сумки, т. е. вшивание отверстие в желудочно-ободочной связке в ляпаротомную рану на передней брюшной стенке. Таким образом, сальниковая сумка была открыта «наружу» Через отверстие в сальниковую сумку подведены «сигарные» и трубчатые дренажи. Послеоперационный период тяжелый. Интенсивная дезинтоксикационная и посиндромная терапия. Через отверстие в сальниковой сумки выделялся гной и отходили крупные секвестры, по сути дела – омертвевшие куски поджелудочной железы. Производилась замена дренажей и дополнительная санация сальниковой сумки под наркозом через каждые три дня. Несмотря на неблагоприятный прогноз наступило выздоровление. Больная жива и поныне. Страдает сахарным диабетом легкой степени, который компенсирует только диетой.

Задача 36. В данной ситуации диагноз острого панкреатита не вызывает сомнений. Резкое ухудшение состояние больного связано с развитием опасного осложнения панкреатита - панкреатического шока. ПШ - это несостоятельность кровообращения с кризисом микроциркуляции. Патогенез ПШ сложен и связан с болевым синдромом, ферментативной интоксикацией, выбросом кининов и их действием на сердечно сосудистую систему, острую потерю жидкости плазмы крови. Для ПШ характерно резкое сгущение крови, а также нарушение функции органов жизнеспособности: легких, печени, почек и в первую очередь резкое угнетение работы миокарда и декомпенсация всей сердечно-сосудистой системы.

Развитие ПШ представляет чрезвычайно опасную ситуацию. Катастрофически быстро нарастают гиповолемия, падает сердечный выброс крови, тонус сосудов. Повышение ЦВД и нарастание дефицита ОЦК приводят к коллапсу, полному микроциркуляторному шоку и стремительно приближают гибель больного. Больной нуждается в решительных реанимационных мероприятиях. Громадное значение имеет временной фактор. Спасти жизнь больного возможно только выполнив весь комплекс мероприятий обязательных при панкреатическом шоке.

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восполнение ОЦК. Переливаются изотонические растворы и противошоковые коллоидные препараты не менее 4 - 5 литров за сутки.

3. Комбинированная терапия ингибиторами ферментов (октреотид, ласик).

4. Активная комплексная детоксикация.

5. Лечение нарушений микроциркуляции крови.

6. Лечение нарушений сократительной функции миокарда.

7. Профилактика и лечение недостаточности легких, печени и почек, посиндромная терапия.

И еще очень важным является ток факт, что ПШ очень часто сочетается с началом геморрагического панкреонекроза. На фоне шока клиника некроза поджелудочной железы может быть не распознана и операция будет неоправданно задержана. С другой стороны выполнение операции возможно только после выведения больного из шока.