2015-05-30
9105
Лечение злокачественных опухолей представляет собой сложную задачу. Несмотря на то, что в последние годы достигнут прогресс в выявлении ранних форм злокачественных опухолей, а терапевтические возможности современных противоопухолевых воздействий неуклонно возрастают, результаты лечения онкологических больных до сих пор далеки от желаемых.
Выбор способа лечения основывается на результатах уточняющей диагностики, установлении биологических особенностей опухоли и состояния организма больного.
К местным критериям выбора метода лечения относят:
· локализацию опухоли и степень нарушения функций органа;
· стадию или TNM;
· гистотип и степень дифференцировки клеток;
· анатомический тип роста опухоли.
Общебиологическими критериями являются:
· возраст и состояние жизненно важных органов;
· состояние обменных процессов и иммунитета;
· гормонально-физиологический статус (для женщин);
· сопутствующие заболевания.
По методам воздействия на злокачественную опухоль лечение может быть хирургическим, лучевым и лекарственным (химиотерапевтическим, гормональным и иммунотерапевтическим).
Каждый из них может использоваться самостоятельно или в сочетании с другими.
Комбинированное лечение предполагает применение двух или более местно-направленных разного действия методов, например, сочетание оперативного вмешательства с лучевой терапией. Комплексное лечение включает в себя противоопухолевое воздействие местно-регионарного и общего характера, это совместное применение лекарственного лечения с лучевой терапией или с хирургическим вмешательством, а также использованием всех трех методов. Сочетанное лечение – это применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использование различных по механизму действия химиопрепаратов. Комбинированное, комплексное и сочетанное лечение при многих опухолях позволяет достичь лучших результатов.
В зависимости от цели и поставленных задач различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение.
Радикальность лечения опухоли рассматривают с двух позиций: клинических и биологических
С клинической точки зрения лечение называют «радикальным», если после его проведения не остается очагов опухолевого роста, определяемых клинико-морфологическими методами. С биологической точки зрения, радикальность лечения оценивается отдаленными результатами, например, 5-летним периодом.
Паллиативное лечение- это комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного в запущенной стадии заболевания, когда радикальное лечение невозможно из-за распространенности опухолевого процесса.
Симптоматическая терапия не предусматривает достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направлена лишь на устранение или ослабление тягостных для больного симптомов заболевания.
Хирургическое лечение
Хирургический метод лечения в онкологии остается самым распространенным видом лечения. Он применяется почти при всех онкологических заболеваниях, как самостоятельный метод, так и в сочетании с лучевой, лекарственной терапией. При этом хирургическое вмешательство у онкологических больных должно выполняться по особым правилам, несоблюдение которых влечет за собой неудовлетворительные отдаленные результаты лечения, т.е. сокращение сроков жизни больных.
Основные правила выполнения операций в онкологии – это соблюдение абластики и антибластики. Они направлены на предотвращение рассеивания, имплантации раковых клеток в ране, являющихся причиной рецидивов и метастазов.
Под абластикой понимается удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. Удаление злокачественной опухоли следует производить единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, образованном фасциальными, брюшинными, плевральными листками и жировой клетчаткой. Анатомическая зона – это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарными лимфатическими узлами и другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешние границы анатомической зоны определяются такими ориентирами, как места соединения фасциальных листков, брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки. Эти прослойки и образуют как бы стенку футляра, за пределами которого следует производить выделение тканей. Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его пределами.
Антибластика предусматривает уничтожение в ране оставшихся опухолевых клеток. К атибластике относится интраоперационное лучевое воздействие на ложе опухоли, обработка операционного поля химическими веществами, внутривенная инфузия химиопрепаратов во время операции, перевязка магистральных сосудов органа до начала его мобилизации, применение лазерного скальпеля и др.
Важность принципов онкохирургии заключается в том, что они определяют идеологию хирургического лечения злокачественных новообразований и формируют философию хирурга-онколога. Современные принципы онкохирургии сформулированы ведущим онкохирургом страны, директором Российского онкологического научного центра РАМН им. Н.Н.Блохина, президентом РАМН М.И.Давыдовым (2002 г.). «Современная онкохирургия, стратегической целью которой является увеличение продолжительности и качества жизни больных, должна базироваться на онкологической адекватности операции, ее безопасности и максимально возможной функциональности». Баланс этих принципов определяет смысл хирургического метода в онкологии, а основные задачи, решение которых позволит достичь главной цели, могут быть сформулированы следующим образом.
1. Рациональный хирургический доступ, обеспечивающий визуально контролируемые действия хирурга и удобный «угол атаки» на всех этапах вмешательства, а тем более в случае возникновения серьезных интраоперационных осложнений.
2. Минимальный риск местного рецидива при планировании радикального хирургического вмешательства, достигаемый адекватной резекцией пораженного и смежных с ним органов в случае интимной связи с опухолью, независимо от того, обусловлена эта связь воспалительным процессом или инвазией, мобилизацией комплекса «острым путем» в пределах фасциальных футляров — от границ иссекаемого блока к пораженному органу («en block» резекция), раздельной обработкой сосудов, продуманной последовательностью и приемами мобилизации с минимальным механическим воздействием на опухоль до ее сосудистой и лимфатической изоляции («no touch» техника оперирования), а также адекватной с точки зрения, как объема, так и хирургической методики превентивной лимфодиссекции, базирующейся на закономерностях лимфогенного метастазирования.
Превентивная лимфодиссекция, смысл которой можно определить как запланированное до начала хирургического лечения иссечение регионарных лимфоколлекторов, является неотъемлемым условием операции, претендующей на радикальность.
3. Ликвидация и профилактика угрожающих жизни осложнений опухоли, а также максимально возможная редукция опухолевой массы,как условие для проведения более эффективного консервативного лечения и обеспечения лучшего качества жизни пациентов при планировании паллиативных операций.
4. Расширение показаний к выполнению операций при первично-множественных злокачественных опухолях, при опухолях с инвазией жизненно важных органов и магистральных сосудов, у больных преклонного возраста, у пациентов с тяжелой кардиальной патологией.
5. Оптимальный по своим физиологическим параметрам способ реконструкции с применением простых, надежных и функционально выгодных анастомозов, гарантирующий социальную реабилитацию оперированных больных.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются: 1) наличие опухоли в пределах органа или с метастазами в регионарные лимфатические узлы; 2) при осложнениях опухолевого процесса, угрожающих жизни больного (кровотечение, непроходимость, асфиксия и пр.).
Относительные показания к оперативному вмешательству ставят в тех случаях, когда лечебный эффект может быть достигнут с помощью лучевой или лекарственной терапии.
Противопоказания к хирургическому лечению различают онкологические и соматические. Онкологические, если имеется отдаленное метастазирование или прорастание опухоли в неудалимые анатомические образования. Соматические противопоказания к операции возникают у больных с декомпенсацией функции жизненно важных органов (выраженная сопутствующая патология, преклонный возраст и пр.).
В онкологии различают следующие понятия: операбельность, иноперабельность, резектабельность. Операбельность – состояние больного, позволяющее произвести хирургическое лечение. Иноперабельность – состояние, при котором проведение хирургического лечения невозможно из-за угрозы жизни больного.
Резектабельность предполагает наличие возможности удаления опухоли. Этот вопрос решается при ревизии во время оперативного вмешательства. Часто зависит от квалификации оперирующего хирурга. При этом причина неоперабельности (отдаленные метастазы, прорастание в соседние органы и ткани) должна быть доказана морфологически.
Оперативные вмешательства в онкологии делятся на диагностические и лечебные. Диагностические операции выполняются в том случае, когда до операции не удается получить полную характеристику опухолевого процесса, в том числе и морфологическую. Порой это возможно только во время частичной мобилизации органа (например, при раке желудка, прорастающем в забрюшинную клетчатку).
Лечебные операции делятся на радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Понятие «радикализм операции» рассматривают с биологических и клинических позиций. С биологических позиций оценить степень радикальности операции можно только по продолжительности жизни. Клиническое представление о радикализме операции складывается на основании непосредственных результатов вмешательства, если хирургу удалось удалить опухоль в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами. Это возможно при опухолях I-II стадий. Клинически условно-радикальными операциями считаются те, при которых, несмотря на распространенный процесс, удается унести опухоль с регионарными лимфоузлами. Уверенности у хирурга в том, что все опухолевые клетки удалены в такой ситуации, быть не может. Как правило, это имеет место при распространенных опухолях III стадии.
Радикальные и условно радикальные операции по объему делятся на типичные, комбинированные, расширенные. К типичным относятся такие операции, при которых вместе с резекцией или экстирпацией органа, в котором локализуется опухоль, удаляются регионарные лимфатические узлы. Комбинированной называют операцию, при которой в месте с резекцией или экстирпацией пораженного органа удаляют или резецируют соседние органы, в которые опухоль прорастает. Расширенной является такая операция, при которой, кроме пораженного органа и регионарных лимфоузлов, удаляют все доступные лимфатические узлы с клетчаткой в зоне операции. Расширенные операции чаще выполняют для увеличения радикализма при распространенных опухолевых процессах.
Кроме выше описанных радикальных операций в онкологии довольно часто применяют и паллиативные операции. Они бывают двух типов: устраняющие осложнения, вызванные опухолью и паллиативные резекции. После таких операций остается опухолевая ткань.
В последнее время отчетливо просматривается две тенденции развития онкологической хирургии: расширение и уменьшение объема оперативных вмешательств.
Высокую частоту комбинированных и расширенных операций обусловливает значительный удельный вес местно-распространенных опухолей. Этому способствует накопленный за многие годы опыт, детальная разработка методик оперативных вмешательств, внедрение новых технологий и достижения в анестезиологии и интенсивной терапии. Благодаря расширению границ оперативного вмешательства у большего числа больных с распространенными опухолями удается улучшить отдаленные результаты лечения. Необходимым компонентом этого подхода является активное привлечение методов реконструктивной и пластической хирургии для восстановления удаленных тканей.
Вторая тенденция современной онкологической хирургии – уменьшение объема операций или отказ от них с целью сохранения пораженного органа и повреждения опухоли в нем с помощью лучевой или химиотерапии.
Отход от агрессивной хирургической тактики при органосохраняющем лечении можно объяснить следующими причинами: пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса; совершенствованием методов уточняющей инструментальной диагностики; увеличением числа больных с начальными (I-II) стадиями рака; созданием эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым и лекарственным воздействием; созданием оптимальных условий для реабилитации и улучшения качества жизни больных.
При выполнении органосохраняющих операций широко применяются современные физические факторы: лазеры высокой интенсивности излучения, ультразвуковые колебания низкой частоты, плазменные потоки инертных газов и различные их сочетания. Это позволяет увеличить абластичность хирургического вмешательства, увеличить продолжительность жизни больных и улучшить косметические и функциональные результаты.
Все шире последние десятилетия внедряется в повседневную онкологическую практику лапароскопическая хирургия. Лапароскопические операции применяются при лечении опухолей мочевыводящих путей, гениталий, толстой кишки и др. локализаций. Преимуществами лапароскопического доступа является малая травматичность, уменьшение сроков реабилитации больных, сокращение пребывания в стационаре и хороший косметический эффект. По данным хирургов, которые в совершенстве владеют методикой лапароскопических операций, отдаленные результаты лечения при правильно поставленных показаниях к нему не страдают.
Лучевая терапия
Лучевая терапия – это метод лечения с использованием ионизирующих излучений. В настоящее время около 2/3 онкологических больных нуждается в лучевом лечении. Лучевая терапия назначается только при морфологической верификации диагноза, может применяться в качестве самостоятельного или комбинированного метода, а также в комплексе с химиотерапевтическими препаратами. В зависимости от стадии опухолевого процесса, радиочувствительности опухоли, общего состояния больного лечение может быть радикальным или паллиативным.
В основе применения ионизирующих излучений для лечения злокачественных опухолей лежит повреждающее действие на клетки и ткани, приводящее к их гибели при получении соответствующих доз.
Радиационная гибель клеток, прежде всего, связана с поражением ДНК-ядра, дезоксинуклеопротеидов и ДНК-мембранного комплекса, грубыми нарушениями в свойствах белков, цитоплазмы, ферментов. Таким образом, в облученных раковых клетках происходят нарушения во всех звеньях метаболических процессов. Морфологически лучевые изменения злокачественных новообразований могут быть представлены тремя последовательными стадиями: 1) повреждение опухоли, 2) ее разрушение (некроз) и 3) замещение погибшей ткани. Гибель опухолевых клеток и их резорбция происходят не сразу. Поэтому эффективность лечения точнее оценивается лишь через некоторый промежуток времени после его завершения.
Радиочувствительность является внутренним свойством опухолевых клеток. Все органы и ткани человека чувствительны к ионизирующему излучению, но чувствительность их неодинакова, она меняется в зависимости от состояния организма и от действия внешних факторов. Наиболее чувствительны к облучению кроветворная ткань, железистый аппарат кишечника, эпителий половых желез, кожи и сумки хрусталика глаза. Далее по степени радиочувствительности идут эндотелий, фиброзная ткань, паренхима внутренних органов, хрящевая ткань, мышцы, нервная ткань. Некоторые из опухолей перечислены в порядке снижения радиочувствительности:
- семинома;
- лимфоцитарная лимфома;
- другие лимфомы, лейкоз, миелома;
- некоторые эмбриональные саркомы, мелкоклеточный рак легкого, хориокарцинома;
- саркома Юинга;
- плоскоклеточный рак: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки;
- аденокарцинома молочной железы и прямой кишки;
- переходноклеточный рак;
- гепатома;
- меланома;
- глиома, другие саркомы.
Чувствительность любой злокачественной опухоли к излучению зависит от специфических особенностей составляющих ее клеток, а также от радиочувствительности ткани, из которой произошла опухоль. Гистологическое строение опухоли является ориентировочным признаком прогнозирования радиочувствительности. На радиочувствительность влияет характер роста опухоли, размер и длительность ее существования. Радиочувствительность клеток в разные стадии клеточного цикла неодинакова. Наиболее высокой чувствительностью обладают клетки в фазе митоза. Наибольшей резистентностью – в фазе синтеза. Наиболее радиочувствительные опухоли, которые происходят из ткани, характеризующейся высоким темпом клеточного деления, с низкой степенью дифференцировки клеток, экзофитно растущие и хорошо оксигенированные. Более устойчивы к лучевому воздействию высоко дифференцированные, крупные, длительно существующие опухоли с большим числом устойчивых к облучению аноксических клеток.
Для определения количества поглощенной энергии введено понятие дозы излучения. Под дозойпонимают количество энергии, поглощенной в единице массы облученного вещества. В настоящее время, в соответствии с Международной системой единиц (СИ), поглощенная доза измеряется в греях (Гр). Разовая доза – количество энергии, поглощенной за одно облучение. Толерантным (переносимым) уровнем дозы, или толерантной дозой называют дозу, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. Толерантная (суммарная) доза зависит от режима облучения и объема облучаемой ткани. Для соединительной ткани это значение принято равным 60 Гр при площади облучения 100 см2 при облучении ежедневно по 2 Гр. Биологическое действие излучения определяется не только величиной суммарной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается.
Существующие способы облучения больного делят на две основные группы: методы дистанционного и методы контактного облучения.
