Глава 26. Лимфома Ходжкина

(лимфогранулематоз)

Это – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатическим путем. В первой половине 19 столетия Ходжкин описал 7 больных с поражением лимфатических узлов и селезенки. И только через 33 года эта болезнь получила название «болезнь Ходжкина». В настоящее время в соответствии с классификацией лимфом, принятой ВОЗ в 2002 году, употребляется название – лимфома Ходжкина.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) чаще всего встречается в Италии и Северной Америке, наиболее редко в Китае и Японии.

Мужчины составляют 60 – 70% всех заболевших. В развитых странах наблюдается два возрастных пика заболевания: первый – в возрастной группе 15 и 35 лет, второй в – возрастной группе около 50 лет.

Лимфома Ходжкина встречается в 3 раза чаще в семьях, где уже были зарегистрированы такие больные, по сравнению с семьями, где их не было. Однако матери, больные лимфомой Ходжкина, рождают здоровых детей.

Этиология окончательно не ясна. Некоторые считают, что лимфома Ходжкина ассоциирована с вирусов Эпштейн – Барра. По краней мере, в 20% клеток Рида – Штернберга (Березовского – Штернберга, Reed – Sternberg) находят генетический материал этого вируса. Генез клеток, которые патогномоничны для ЛХ, то есть клеток Reed – Sternberg – не ясен. Это многоядерные клетки, которые несут на своей поверхности антигены характерные как для лимфоидного, так и для моноцитоидного ростка.

Патологическая анатомия. Субстратом ЛХ считается полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клеткам, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Лимфогранулематозная ткань в начале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок.

Гистологической особенностью лимфогранулемы являются гигантские клетки Березовского – Штернберга. Это крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80 мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное.

Морфологические варианты лимфомы Ходжкина

1. Лимфоидное преобладание: обязательно присутствуют клетки Reed – Sternberg, окруженные большим количеством лимфоцитов. Эозинофилы, нейтрофильные лейкоциты, а также плазматические клетки малочисленны или отсутствуют. Выраженных очагов склероза не наблюдается, Клеток Березовского – Штернберга мало. Этот тип прогностически благоприятен. Многие считают, что здесь имеется очень хророшая реакция иммунной системы.

2. Нодулярный склероз: обязательно должны быть клетки Reed - Sternderg, образующие правильные тяжи коллагена, делящие опухолевую ткань на участки округлой формы. Опухолевая ткань в центре узелка может состоять из зрелых лимфоцитов, среди которых располагаются обособленные клетки Штернберга с широкой пенистой цитоплазмой с множеством мелких ядер.

3. Смешанноклеточный вариант: Морфологичнски наиболее близок к классическому описанию Штернберга. Клетки очень полиморфны, можно видеть классические клетки Березовского – Штернберга, эозинофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты (эпителиоидные клетки), фибробласты, участки диффузного фиброза. Клеточные скопления и участки склероза расположены неравномерно, что придает тканевым разрастаниям пестрый вид. Встречаются очаги некроза.

4. Лимфоидное истощение: имеется очень большое количество клеток Reed – Sternberg, между которыми находятся небольшие вкрапления лифоцитов. Диффузная инфильтрация сопровождается резким преобладанием грубоволокнистой соединительной ткани.

С тадирование. При прогрессировании заболевания из очагов поражения исчезают лимфоциты, что наглядно отражается в смене гистологических вариантов, которые, в сущности, являются фазами развития заболевания. Наиболее стабилен вариант нодулярного склероза.

Целью стадирования является определение степени распространения болезни, определение прогностических групп и метода лечения. Стадирование основано на анамнезе, клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании и анализах крови.

Классификация лимфомы Ходжкина по Энн Арбор

I стадия - Поражение одной области лимфатических узлов или локальное поражение одного экстралимфатического органа или ткани;

II стадия - Поражение двух или более областей лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы;

III стадия - Поражение двух и более областей лимфатических по обе стороны диафрагмы;

III 1 - Поражение отдельных лимфатических структур в верхнем отделе брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов);

III 2 - Поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов);

IV стадия - Диффузное поражение различных внутренних органов;

Все стадии могут иметь:

А - бессимптомное течение без признаков интоксикации;

В - следующие симптомы интоксикации: необъяснимая потеря веса на 10%, ночной пот, беспричинная лихорадка более 38 градусов.

В связи с этим следует упомянуть о других причинах т.н. «лихорадки неясного генеза»: (температура более 38 градусов в течение более 3 недель, невыясненная причина после рутинного обследования). Как известно, в патогенезе лихорадки главная роль принадлежит продукции пирогенов. При этом лихорадка неясного генеза обусловлена

¨ воспалением в 30 – 50% случаев,

¨ опухолевыми заболеваниями – в 20 – 30%,

¨ системным поражением соединительной ткани (васкулит) – в 10 –20%,

¨ прочими причинами в 10 –20%,

¨ нерасшифрованные причины остаются в 10% случаев.

Среди онкологической патологии пирогенными свойствами обладают кроме лимфомы Ходжкина и лимфосарком, рак почки, печени (первичный и вторичный), бронхогенный рак, рак толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, феохромоцитома.

При выяснении причин лихорадки неясного генеза желательно использовать неинвазивные методы обследования, в том числе определение специфических маркеров: а-фетопротеинов (печень), СА-19-9 (поджелудочная железа), СЕА (рак толстой кишки), PSA(рак предстательной железы).

Выделяются следующие области пораженных лимфоузлов:

1. шейные, над- и подключичные с одной стороны;

2. медиастинальные + корень легких с одной стороны;

3. верхний этаж брюшной полости: ворота печени, селезенка, корень брыжейки;

4. нижний этаж брюшной полости: парааортальные и мезентериальные лимфоузлы.

Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются «биологические» показатели активности. К ним относятся:

- увеличение СОЭ более 30 мм/час;

- повышение концентрации фибриногена более 5 г/л;

- альфа-2-глобулина более 10 г/л;

- гаптоглобина более 1,5 мг%;

- церрулоплазмина более 0,4 единиц экстинкций.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышают указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

Существует определенная зависимость между морфологическими особенностями и течением процесса.

Вариант с лимфоидным преобладанием соответствует началу заболевания и часто определяется при первой стадии. При этой гистологической форме наблюдаются случаи болезни 15 и более лет.

Нодулярный склероз особенно часто бывает при поражении лимфатических узлов средостения. Этот гистологический вариант поздно генерализуется с появлением общих симптомов.

Заболевание при смешанно-клеточном варианте соответствует классическому описанию клиники ЛХ.