Медицинские сестры ортодонтического кабинета

после предварительного обучения могут выполнять некоторые мероприятия (стоматологическое про­свещение; обучение правилам ухода за полостью рта при пользовании съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами и др.).

Помимо этого в программе должен быть задейст­вован и другой персонал:

Педагоги-логопеды обучают правильной артику­ляции языка с окружающими органами и тканями и чистоте произнесения звуков речи, осуществляют борьбу с вредными привычками сосания и др.

Врачи-оториноларингологи выявляют ЛОР пато­логию, назначают консервативные или хирургиче­ские мероприятия в первую очередь для нормализа­ции носового дыхания.

Врачи по лечебной физкультуре — обучают пра­вильному дыханию, глотанию, гимнастическим упражнениям для нормализации осанки; проводят индивидуальные и групповые занятия.

Зубные техники ортодонты готовят современные конструкции ортодонтических аппаратов, регуляр­но повышают свой профессиональный уровень.

Работники детских учреждений (воспитатели ДЦУ, учителя школ, работники детских домов, домов ре­бенка, интернатов) - проводят контроль чистки зубов, выявляют вредные привычки у детей и при­нимают меры по их устранению, следят за рацио­нальным питанием детей, за правильной осанкой школьников, сидящих за партами.

Непременным условием эффективности выпол­нения региональной программы является активное участие в ней родителей, которые должны контро­лировать ежедневную чистку зубов, осуществлять борьбу с вредными привычками сосания пальцев, различных предметов, следить за осанкой детей, 1 раз в год посещать врача ортодонта для выявления зубочелюстных аномалий.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ III РАЗ­ДЕЛА ПРОГРАММЫ.

Медицинская эффективность.

Показателем, свидетельствующим об эффектив­ности программы профилактики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий является увеличение числа детей, подростков и взрослых с интактными зубными рядами, не имеющих признаков пораже­ния тканей пародонта и зубочелюстных аномалий. Окончательная оценка эффективности программы в популяции проводится каждые 5 лет, промежуточ­ная оценка позволяет при необходимости модифи­цировать программу для достижения максимально­го профилактического эффекта.

Экономическая эффективность.

Зависит от объема планируемых профилактиче­ских и лечебных мероприятий, индивидуальна для каждого региона.

В.Д. Вагнер, Л.С. Персии, Г.Б. Оспанова, И.В. Гуненкова и др. (2006) издали «Методические реко­мендации по вопросам организации, лицензирова­ния и аккредитации медицинских организаций при виде деятельности по специальности Ортодонтия». В учебном пособии имеются следующие разделы:

Раздел I. Законодательная и нормативно-право­вая база для оказания стоматологической орто­донтической помощи населению. Раздел П. Порядок лицензирования медицин­ской деятельности.

Раздел III. Лицензионные требования и условия для оказания ортодонтической помощи населе­нию

Раздел IV. Услуги и работы при медицинской деятельности по специальности «Ортодонтия».

Раздел V. Ранжирование медицинских организа­ций по разрядам в зависимости от оказываемых ими стоматологических услуг.

Раздел VI. Санитарно-гигиенические требования к организации стоматологических ортодонтиче­ских отделений и кабинетов.

Раздел VII. Размещение и материально-техни­ческое оснащение ортодонтического отделения (кабинета)

Раздел VIII. Лицензионные требования к кадро­вому обеспечению.

Раздел XI. Медицинская документация.

2.2. Организация работы ортодонтического отделения

Ортодонтическое отделение входит в состав дет­ской стоматологической поликлиники (краевой, областной, городской, районной) наравне с профи­лактическим, терапевтическим, хирургическим от­делениями или клиники. В поликлинике оказыва­ется стоматологическая помощь детям от рождения до 18 лет. В крупных городах имеются региональ­ные центры оказания детской стоматологической помощи соответствующей территории (республика, край, область, город). Республиканские и краевые поликлиники обычно базируются на кафедрах сто­матологии детского возраста стоматологических факультетов медицинских институтов страны.

В 1990 году из кафедры стоматологии детского возраста МГМСУ выделилась кафедра ортодонтии и детского протезирования - первая среди вузов стра­ны. Она функционирует на базе стоматологического комплекса МГМСУ. Кафедра ортодонтии является основным подразделением ортодонтической кли­ники, которая включает также, кроме ортодонтиче­ского, функциональное отделение с компьютерной техникой, ортодонтическую лабораторию.

На кафедре проводится обучение студентов 4-5 -хкурсов стоматологического факультета, включая иностранных, врачей-интернов, клинических орди­наторов иаспирантов.

На кафедре проводится научно-исследователь­ская работа, обучение специалистов современным методам диагностики и лечения зубочелюстных аномалий, проведение международных семинаров, симпозиумов, выставок, выпуск учебной литерату­ры по ортодонтии, внедрение прогрессивных техно­логий изготовления ортодонтических аппаратов и ортопедических конструкций, стажировка техников ортодонтических.

В отделении функциональной диагностики про­водятся исследования мышц челюстно-лицевой об­ласти, височно-нижнечелюстных суставов, зубов и тканей пародонта.

Рациональное лечение ортодонтических больных часто бывает комбинированным и тесно связано с работой других подразделений поликлиники (рент­генологического, хирургического, физиотерапевти­ческого, пародонтологического, кабинетов профи­лактики, лечебной физкультуры).

Ортодонтическая помощь детям оказывается с 4-5 лет, а детям с врожденной патологией (полная адентия, расщелина неба) — в более раннем возрас­те и, как правило, до 18 лет. В некоторых крупных детских поликлиниках организованы ортодонти­ческие центры, где оказывается помощь подросткам от 15 до 18 лет.

В последнее время в организованных детских коллективах (детские сады, школы, интернаты, де­тские санатории) развивается профилактическая ортодонтия.

В крупных стационарах проводится ортодонти­ческое лечение, с целью дальнейшего хирургическо­го устранения аномалий прикуса — ортогнатическая хирургия. Осуществляется также протезирование после операций на челюстях. Особое внимание в центрах уделяется больным с врожденным несраще­нием губы и неба.

2.3. Оборудование и инструментарий ортодонтического отделения. Правила асептики

В ортодонтическом отделении на каждое рабочее место врача-ортодонта отводится не менее 7 кв.м. плошали. В ортодонтическом кабинете, имеющем более 4 стоматологических кресел, выделяется стерилизационная. Каждое место врача-ортодонта оснащается универсальной стоматологической установкой. Два работа используется набор стоматологических инструментов прежде всего пинцет и зеркало, а также зонд, шпатель, экскаватор, боры для прямого и углового наконечника, крампонные щипцы, зуботехнический шпатель, колба резино­вая, гипсовочный нож, кроме того, гипс, наборы зуботехнического воска, ортодонтические прово­локи, вспомогательные материалы и медикаменты, специальные ортодонтические инструменты.

В ортодонтическом кабинете должна быть газо­вая горелка или спиртовка, отдельный гипсовочный стол для отливки гипсовых моделей челюстей.

Каждому врачу-ортодонту положен стол для за­писи историй болезней пациентов, шкаф для кон­трольных гипсовых моделей челюстей, ящик для готовых ортодонтических работ и протезов.

В работе ортодонта особое внимание уделяется правилам асептики и антисептики.

Асептика состоит из системы мероприятий по профилактике инфекций, стерилизации белья и ин­струментария, подготовки рук ортодонта к работе.

Инструменты, использованные в ходе работы, за­мачивают в 4% растворе лизетола на 30 мин. или 5% растворе аламинола на 60 мин, ополаскивают хо­лодной проточной водой, затем дистиллированной водой. После ополаскивания инструменты стери­лизуют в сухожаровом стерилизаторе при темпера­туре 180°С в течение одного часа.

Все кабинеты, где проводятся манипуляции, свя­занные с возможностью присутствия особо опас­ных инфекций (гепатит, СПИД), должны иметь в доступном месте аптечку "Антиспид" и инструкцию по ее использованию.

В состав аптечки "Антиспид" входит:

1. 70° спирт.

2. 5% спиртовой раствор йода.

3. 6 навесок сухого марганцево-кислого калия по 1,0 мг в пенициллиновых флакончиках с резино­выми пробками.

4. Дистиллированная вода в ампулах по 10 мл. (в случае необходимости для приготовления рас­твора 1:1000 1,0 мл. марганцево-кислого калия растворяются в 10 мл. дистиллированной воды).

5. 3 стаканчика по 30,0 мл.

6. Глазные пипетки - 2 штуки в упаковке.

7. Марлевые салфетки - 3 упаковки.

8. Стерильные ватные шарики.

9. Бактерицидный пластырь - 2 упаковки.

10. Пластырь -1 упаковка.

11. Ножницы.

12. Запасная пара одноразовых резиновых перча­ток.

При повреждении кожных покровов при ране­нии необходимо выдавить кровь из ранки, двукрат­но обработать 70˚спиртом, затем смазать ранку 5%раствором йода, заклеить лейкопластырем, надеть запасную пару перчаток.

При попадании заразного материала в рот,его прополаскивают 70 ˚ спиртом. При попадании за­разного материала на лицо его тщательномоют с мылом, глаза промывают водой или раствором марганцево-кислого калия в разведении 1: 10000 (1 мг на 10 мл дистиллированной воды).

Стерилизации подвергают также:

Стаканы: 3% раствором хлорамина - 60 мин, за­тем проводится их утилизация.

Столы: 1% раствором хлорамина или 0,5% рас­твором Бионола.

Наконечники: 3% раствором хлорамина, затем протирают 70* спиртом.

Ложки: одноразовые, в упаковках. Зеркала: 5% раствором Аламинола.

Ватница: путем обжига.

Вата хранится в ватницах в крафт-пакетах.

Перед началом и после окончания работы поме­щения обрабатывают ртутно-кварцевой лампой в течение 30 мин 3 раза в день; влажную уборку поме­щения проводят 3 раза в день с 1 % раствором хло­рамина или 0,5% раствором Бионола; кресла - 3% раствором хлорамина; столы и стоматологические установки - 0,5% раствором Бионола.

Один раз в неделю проводится генеральная убор­ка помещения с 5% раствором хлорамина или 0,03% Аламинола.

2.4. Организация работы врача-ортодонта

Для оценки эффективности работы врача-орто­донта введены следующие показатели:

1. Трудовые единицы.

2. Количество пациентов, принятых на лечение (в день, месяц, за год).

3. Число пациентов, закончивших ортодонтическое лечение.

4. Количество пациентов, находящихся под на­блюдением (в различных диспансерных груп­пах).

Различные виды работ оценивают в трудовых единицах следующим образом:

1. Первичный пациент -1,5 ед.

2. Повторный пациент - 0,5 ед.

3. Консультация - 0,5 ед.

4. Наблюдение -1,0 ед.

5. Слепок/модель - 1,5-1,5 ед.

6. Перебазировка аппарата, протеза - 1,5 ед.

7. Дуга Энгля - 6,0 ед.

8. Коронка ортодонтическая (защитная) - 2,0 ед.

9. Каппа - 3,5 ед.

10. Пластинка с винтом - 4,5 ед.

11. Пластинка с наклонной плоскостью - 4,5 ед.

12. Простая пластинка - 2,0 ед.

13. Пластинка с пружиной - 3,0 ед.

14. Аппарат Брюкля - 6,0 ед.

15. Блоковые аппараты - 6,0 ед.

16. Каркасные аппараты - 7,0 ед.

17. Починка аппарата - 3,0 ед.
18. Праща- 3,0 ед.

19. Съемный протез - 4,5 ед. 20.Штифтовые зубы - 4,0 ед.

За один рабочий день врач-ортодонт должен вы­полнить (при 6-ти дневной рабочей неделе) 25 тру­довых единиц, работники кафедры: ассистент -12,5 трудовых единиц, доцент - 7 трудовых единиц.

Средняя нагрузка врача-ортодонта на один рабо­чий день по числу пациентов равна 10 посещениям, для ассистента и клинического ординатора - 5 посе­щений, для доцента - 2,5 посещения.

Случаев законченного лечения должно быть 5-7 в месяц.

Для успешной работы врача-ортодонта ему необ­ходимо иметь определенный набор инструментов.

Различают специальные и универсальные щип­цы, режущие инструменты.

Специальные щипцы используются только для выполнения определенных манипуляций.

К универсальным щипцам относятся петлеформирующие щипцы: щипцы Адамса, щипцы Адерера, которые позволяют изгибать вестибулярные дуги, П-М-образные изгибы, пружины Коффина, кламмера Адамса (рис.2.1).

Рис. 2.1. Петлеформирующие щипцы: Адамса (слева) и Адерера (справа).

Среди режущих инструментов различают ножни­цы, используемые для обрезания ортодонтических колец и коронок, а также кусачки для резки орто­донтической проволоки различного сечения и фор­мы (рис. 2.2).

Для работы врачу-ортодонту необходимо иметь крампонные щипцы, а также круглогубцы и плос­когубцы.

Для работы во рту незаменимы кусачки, которые откусывают и фиксируют отделенную часть прово­локи, позволяя врачу вывести ее изо рта одновре­менно с инструментом.

Для подвязывания лигатур, а также во время их замены следует применять зажимы (москиты).

Для припасовки ортодонтических колец исполь­зуют кольцевой адаптер, а для их снятия - специаль­ные щипцы (рис. 2.3).

При проведении лечения с помощью несъемной ортодонтической техники необходимо иметь ши­рокий набор инструментов и приспособлений, поз­воляющий врачу эффективно работать с аппаратом данной конструкции.

и кусачки (справа).

Для постановки аппарата во рту методом прямого приклеивания необходимы губной ретрактор, слюноотсос, ортодонтический клей.

Фиксацию брекетов проводят с помощью пинце­та обратного действия, позиционера, позволяющего выполнить правильную постановку брекета на кли­нической коронке и скейлера в случае необходимой экстренной коррекции положения брекета и удале­ния излишков клеевого материала из-под опорной площадки.

Для фиксации ортодонтических колец использу­ют кольцевой адаптер или бандсеттер, а для снятия - специальные щипцы с пластиковой подошвой.

Фиксацию силового элемента аппарата - прово­лочную ортодонтическую дугу проводят с помощью эластичной лигатуры или металлической, используя москит Метьюс или лигатурный крючок Тенти.

Вышеприведенный набор ортодонтических ин­струментов позволяет врачу-ортодонту успешно работать с любой конструкцией ортодонтического аппарата.

Определение степени выраженности зубоче­люстных аномалий

Аномалии зубов, зубных рядов, челюстных кос­тей в конечном итоге приводят к аномалиям окклю­зии. В зависимости от причин, повлекших возник­новение тех или других зубочелюстных аномалий, и наличие совокупности аномалий у одного и того же пациента, это проявляется в различной степени выраженности зубочелюстных аномалий и дефор­маций. Планирование ортодонтического лечения находится в прямой зависимости от степени выра­женности этих аномалий, от этого зависят сроки проведения ортодонтического лечения и его степень сложности. С этой целью Зиберт — Малыгин (1973) применили метод пятибалльной оценки. Сущность метода состоит в том, что оценивают степень выра­женности морфологических и функциональных на­рушений и трудности их устранения, т.е. объем ле­чебных мероприятий для: 1) нормализации формы верхнего зубного ряда и нижнего зубного ряда; 2) установления нижней челюсти в правильное поло­жение; 3) восстановления функций зубочелюстной системы.

Степень трудности лечения каждого больного представляет собой сумму баллов. Различают четы­ре степени трудности лечения: I — простое лечение (до 27 баллов), II — лечение средней трудности (28 — 40 баллов), III — трудное лечение (41 — 54 балла), IV степень — очень трудное лечение (55 баллов и бо­лее).

По таблице определяют объем' лечебных меро­приятий для нормализации формы каждого зубного ряда, исправления прикуса, нормализации функций зубочелюстной системы.

Л.С. Персии в 1997 году предложил способ оп-

Рис. 2-4- Определение степени выраженности зубочелюстных аномалий.

ределения степени выраженности зубочелюстных аномалий и степени сложности их лечения.

В основу этого метода заложена следующая идея: аномалии зубов, зубных рядов, челюстей приводят к аномалиям окклюзии, которые формируются в са­гиттальной, вертикальной, трансверсальной плос­костях.

Степень выраженности аномалий окклюзии оце­нивается по величине сагиттальной резцовой щели (сагиттальная резцовая дизокклюзия), вертикаль­ной резцовой щели (вертикальная резцовая дизок­клюзия), а также величиной нарушения смыкания боковых групп зубов-антагонистов по сравнению с физиологической окклюзией (рис.2.4).

Аномалии формы и размеров зубных рядов оце­ниваются по сравнению с нормальными типоразме­рами зубных рядов, построенные в зависимости от суммы мезиодистальных размеров резцов и клыка верхней челюсти.

Аномалии окклюзии оцениваются по бальной системе в переднем и боковых участках зубных ря­дов. Отдельно выделены аномалии зубов. Выра­женность аномалий окклюзии рассматривается в зависимости от величины несоответствия смыка­ния зубных рядов в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях с учетом нарушения окклюзии за счет одного или обоих зубных рядов.

Категория степени сложности лечения опреде­ляется путем суммирования баллов. До 3-х баллов оценивается первая категория, которая касается в основном аномалий зубов. Ко второй категории относятся аномалии окклюзии, степень выражен­ности которых определяется до 3 мм, к третьей — от 3-х до 6 мм, к четвертой — более 6 мм. В баллах это выражается от 1 до 18 в зависимости от наличия аномалии окклюзии в одной, двух, трех плоскостях и «повинности» верхнего или нижнего зубного ряда в формировании аномалий окклюзии.

Степень выраженности аномалии оценивается в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях в баллах.

Оплата ортодонтического лечения производится в зависимости от степени сложности зубочелюст­ных аномалий, которые определяются врачом по балльной системе в зависимости от степени выра­женности. Первая степень сложности зубочелюст­ных аномалий соответствует первой степени ее вы­раженности от 1 до 3 баллов и включает в себя все виды аномалий развития отдельных зубов (по клас­сификации кафедры ортодонтии).

Вторая степень сложности зубочелюстных ано­малий соответствует второй степени выраженности аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансвер­сальной плоскостях (величина щели между зубами до 3 мм). Аномалии могут быть определены в пере­днем, (верхнем, нижнем), боковых (слева, справа) участках зубного ряда, на верхней и нижней челюс­ти.

Третья степень сложности зубочелюстных анома­лий соответствует третьей степени выраженности аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансвер­сальной плоскостях (величина щели между зубами от 3 до 6 мм). Аномалии могут быть определены в переднем, (верхнем, нижнем), боковых (слева, справа) участках зубного ряда, на верхней и нижней челюсти.

Стоимость аппаратуры не входит в стоимость ле­чения. При лечении пациентов старше 18 лет вво­дится коэффициент 1,5 к определяемой сумме ле­чения, что связано с большим числом посещений врача-ортодонта.

Четвертая степень сложности зубочелюстных аномалий соответствует четвертой степени выра­женности аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях (величина щели меж­ду зубами больше 6 мм). Аномалии могут быть оп­ределены в переднем, (верхнем, нижнем), боковых (слева, справа) участках зубного ряда, на верхней и нижней челюсти.

Стоимость ортодонтического лечения зависит от степени выраженности зубочелюстных аномалий, оцененной в балльной системе и от степени слож­ности ортодонтического лечения. Если принять за 100% стоимость ортодонтического лечения зубоче­люстных аномалий первой степени выраженности, то вторая степень выраженности может оцениваться в 120% при наличии от 1 до 9 баллов или в 170% при наличии от 10 до 18 баллов. Третья степень выражен­ности зубочелюстных аномалий может оцениваться в 220% при наличии от 1 до 9 баллов или в 270% по сравнению с первой степенью выраженности при на­личии от 10 до 18 баллов. Четвертая степень выра­женности может быть оценена в 350% при наличии от 1 до 9 баллов и в 450 % при наличии от 10 до 18 баллов.

Стоимость аппаратуры не входит в стоимость ле­чения. При лечении пациентов старше 18 лет вво­дится коэффициент 1,5 к определяемой сумме ле­чения, что связано с большим числом посещений врач а - ортодонта.

В стоимость лечения не включен ретенционный период и ретенционные аппараты.

2.5. Организация работы ортодонтической лаборатории

Основным методом лечения зубочелюстных ано­малий является аппаратурный, т.е. метод лечения с помощью специальных конструкций и приспособ­лений. Это является одной из особенностей орто­донтии.

Результат ортодонтического лечения во многом зависит от правильного выбора конструкции орто­донтического аппарата и точной технологии его из­готовления.

Изготовление ортодонтических аппаратов явля­ется основной задачей ортодонтической лаборато­рии, и соответствующая технология должна быть хорошо знакома как врачам-ортодонтам, так и тех­никам ортодонтическим.

Для выполнения сложных конструкций ортодон­тических аппаратов лаборатория, которая представ­ляет собой ряд отдельных помещений, соединенных между собой, должна быть оснащена современным оборудованием. В зависимости от технологического назначения и характера используемого оборудова­ния помещения имеют соответствующее освещение, приточно-вытяжную вентиляцию, электрическую и газовую аппаратуру.

Производственное помещение, из расчета на одного техника, должно быть площадью не менее 4 квадратных метров и объемом не менее 13 куби­ческих метров. Рабочее место техника включает: технический стол, электрическую шлейф-машину с обязательным отсосом пыли, горелку с подводом газа, общее и местное освещение.

Ортодонтическая часть современной зуботехнической лаборатории состоит из следующих по­мещений: гипсовочной, моделировочной, штамповочно-прессовочной, полимеризационной, паяльно-сварочной, литейной, отделочно-полиро­вочной. Кроме того, в числе подсобных помещений необходим склад для хранения расходных материа­лов.

Гипсовочная — помещение, в котором проводят отливку гипсовых моделей челюстей, изготовление масок лица, паковку будущей конструкции аппара­та в кюветы, дублирование моделей челюстей и от­ливку огнеупорных моделей.

Существуют определенные требования, кото­рые предъявляются к оттискам и изготовленным по

этим оттискам моделям челюстей.

Это четкое отображение зубных рядов, альвео­лярных отростков, неба, бугров верхней челюсти, переходной складки слизистой оболочки и других анатомических ориентиров полости рта.

При изготовлении оттисков эластичными слепочными массами и последующей отливке гипсо­вых моделей челюстей необходимо следить за тем, чтобы мягкие края полученного оттиска не дефор­мировались при формировании цоколя модели. Отливка модели челюсти начинается с приготов­ления гипсовой смеси (раствора). Засыпают гипс небольшими равными порциями в холодную воду и постоянно проводят смешивание до получения сметанообразной консистенции. После полного от­вердевания гипса осторожно отделяют оттиск от по­лученной модели челюсти, чтобы не повредить ее. Во избежание нарушения отпечатка, полученного с переходной складки, не рекомендуется глубоко под­резать цоколь или основание модели.

Оформление цоколя модели челюсти заключает­ся в удалении излишков гипса, срезании острых и неровных краев гипсовым ножом с последующим приданием формы, удобной для работы.

Для отливки цоколя гипсовой модели челюсти применяют различные формы, выполненные из ре­зины, каучука или другого эластичного материала, пластмассы, металла.

Особенности такой отливки основания модели заключается в том, что залитый гипсом слепочный оттиск вдавливается в форму, заполненную гипсом, и затем центрируется. При этом необходимо удер­живать (сохранить) линию окклюзионной плоскос­ти параллельно поверхности платформы, насколько это возможно.

Общая высота модели от основания платформы до окклюзионной плоскости должна составлять в среднем 40-50мм.

По истечении примерно одного часа после залив­ки слепочный оттиск отделяется от сформирован­ной модели и проводится последовательная обрезка моделей на станке. По окончании этапа обработ­ки модели должны быть промаркированы. С этой целью на дистальную поверхность модели зубного ряда верхней и нижней челюстей наклеиваются эти­кетки, на которых должны быть проставлены имя, возраст пациента и дата снятия слепков.

Модели кладутся на хранение в специальные контейнеры.

Правильно обрезанные гипсовые модели зубных рядов регистрируют привычное смыкание зубных рядов и поэтому удовлетворяют большинству орто­донтических целей.

Как правило, в случаях дентоальвеолярной или гнатической формы вертикальной дизокклюзии, нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, а также в клинических случаях, требующих комплекс­ного лечения с различными методами ортогнатиче­ской хирургии лучше всего использовать артикула­

торы с соответствующей регистрацией окклюзии.

Пластиковый цоколь для моделей изготовлен из прочной пластины с замками (рельсовыми), распо­ложенными сзади на дистальной поверхности фор­мы для фиксации гипсовых моделей зубных рядов в привычной окклюзии. Четырехугольная форма цоколя соответствует международному стандарту, имеет универсальную высоту и может сохраняться длительное время.

Используя устройство при установке рельсовых замков, необходимо адаптировать модели верхней и нижней челюстей с помощью паза на задней дис­тальной поверхности пластмассовых базисов.

Верхняя плоскость устройства имеет срединную линию, по которой ориентируют гипсовую модель верхней челюсти относительно срединного небного шва.

Гипсовые модели зубных рядов, зафиксирован­ные с помощью устройства в привычной окклюзии, помогают правильно сформулировать диагноз и затем контролировать динамику ортодонтического лечения.

Предложены также различные конструкции фор­мирователей цоколя моделей челюстей Коркхауза, Хинца и др. (рис. 2.5).

Рис. 2.7. Щипцы Хоу (слева) и Де ля Росса (справа). При изготовлении базиса съемного ортодонти­ческого аппарата используются моделировочные шпатели различной формы, скальпели, ножи для работы с воском и восковыми композициями. Штамловочно-прессовочная — помещение, в ко­тором осуществляется штамповка металлических деталей и элементов, штамповка и прессование ба­зисов и других частей ортодонтических аппаратов, которые выполняются из пластмассы. Полимеризационная - помещение, гае изготавли­вают пластмассовые пластиночные конструкции ортодонтических аппаратов. В зависимости опт способа изготовления базиса

Рис. 2.5. Формирователь цоколя гипсовых моделей челюстей Хинца.

С помощью формирователя цоколя моделей че­люстей можно провести ориентирование зубов и зубных рядов в привычной окклюзии.

Моделировочная - помещение, где осуществляет­ся процесс изготовления ортодонтических аппара­тов.

Для изготовления всевозможных ортодонтиче­ских аппаратов зубному технику-ортодонту необ­ходимо иметь специальные инструменты, аппараты и приспособления для выполнения разнообразных элементов ортодонтического аппарата.

Набор щипцов (изгибающих и откусывающих) служит для работы с ортодонтической проволокой различного сечения и формы. Как правило, в каче­стве материала для изготовления ортодонтической проволоки служат хромоникелевые и хромокобальтовые сплавы с различными физико-механиче­скими характеристиками.

К изгибающим щипцам относится ряд инстру­ментов, с помощью которых выполняют опорно-удерживающие элементы ортодонтического аппа­рата (кламмера).

Для изготовления петель и изгибов используют петлеформирующие щипцы различных модифика­ций в зависимости от сечения проволоки, ее жест­кости и выполнения необходимого изгиба.

Специальные щипцы используются для изготов­ления кламмеров Адамса, стреловидных кламмеров Шварца (рис. 2.6).

Для формирования ортодонтических колец или коронок используются щипцы Хоу (прямые и вог­нутые) и щипцы Деля Росса (рис. 2.7).

Рис- 2.6. Петлеформирующие щипцы Энгля (верхний слева). Щипцы для изготовления кламмеров Адамса (верхний справа), и Шварца (нижний).

Рис. 2.8. Полимеризатор.

аппарата в полимеризационной должны быть соот­ветствующие аппараты для их выполнения. Метод горячей полимеризации очень трудоемок и для из­готовления сложных конструкций ортодонтических аппаратов не всегда приемлем из-за возможной де­формации конструкции изделия.

Холодная полимеризация самотвердеющей пла­стмассой под давлением осуществляется в специ­альном полимеризаторе, представляющем собой герметически закрывающийся сосуд, в котором дос­тигается давление 4-6 атмосфер (рис. 2.8).

Особый способ изготовления ортодонтических конструкций представляет собой метод электроп­невматической штамповки под давлением с приме­нением специальных заготовок из мягкой или жест­кой пластмассы.

Данная технология используется в аппаратах "Биостар" и "Министар", изготавливаемых фирмой "Шой-Дентал", Германия (рис.2.9).

С помощью метода электропневматической штамповки изготавливают различные конструкции ортопедических и ортодонтических аппаратов, на­чиная с "индивидуальных" ложек, базиса протеза, защитных коронок, активных и ретенционных одночелюстной пластин.

Паяльно-сварочная - помещение с обязательным наличием приточно-вытяжной вентиляции, в ко­тором осуществляют пайку, сварку металлических деталей ортодонтических аппаратов, а также их тер­мообработку и отбеливание.

В 90-е годы стали широко использоваться аппа­раты точечной сварки фирмы "Шой-Дентал" IР-120 (рис.2.10) и фирм "Дентаурум", "Ассистент-2000".

Литейная - помещение, оснащенное высокочас­тотными печами, где выполняется литье элементов ортодонтических аппаратов из нержавеющей стали, хромоникелевых или хромокобальтовых сплавов и пластмассы.

Отделочно-полировочная - помещение, в котором проводится окончательная отделка и полировка вы­полненных ортодонтических аппаратов иди их отдельных элементов.

Рис 2.9 Аппарат "Министар" для изготовления штам­пованных ортодонтических аппаратов.

Металлокерамический кабинет - помещение, в ко­тором проводится изготовление металлокерамических мостовидных протезов. В помещении имеется специальная печь для обжига керамической массы, пескоструйный аппарат.

Рис. 2.10. Аппарат точечной сварки "IP-120".

Эффективность работы техника-ортодонта оце­нивается в трудовых единицах. Шкала трудоемкос­ти отдельных видов работ, выраженная в трудовых единицах, выглядит следующим образом:

1. Коронка металлическая — 0,5 ед.

2. Пайка — 0,25 ед.

3. Простая пластинка - 1,0 ед.

4. Пластинка с винтом и дополнительными элементами - 2,5 ед.

5. Частичный протез - 4,0 ед.

6. Частичный полый протез - 6,0 ед.

7. Аппарат Френкеля (I, II, III тип) - 6,0 ед.

8. Аппарат Андрезена - 3,0 ед.

9. Активаторы - 6,0 ед.

10. Аппарат Перс и на - 5,0 ед.

11. Починка аппарата - 1,0 ед.

На одну ставку зубной техник должен выработать две трудовые единицы в день. т.е. например, изгото­вить две пластинки с вестибулярной дутой и кламмерами Адамса.

Глава 3 Возрастные особенности развития зубочелюстной системы ребенка

Согласно гистологическим особенностям зубочелюстной системы ребенка различают шесть возрастных периодов:

1. внутриутробный период,

2. период от рождения ребенка до начала прорезывания молочных зубов,

3. период формирования прикуса молочных зубов,

4. период подготовки к смене молочных зубов на постоянные,

5. период смены молочных зубов,

6. период прикуса постоянных зубов.

3.1. Период внутриутробного развития Развитие рта и лица в эмбриогенезе

Рот представляет собой начальный отдел пищева­рительного тракта человека. Во рту происходит ме­ханическое измельчение и начинается химическое переваривание пищи. В первичной обработке пищи принимает участие комплекс тканей и органов, входя­щих в состав полости рта: слизистая оболочка, слюн­ные железы, язык, жевательные мышцы, зубы, челюс­ти и др. Как сам рот, так и составляющие ее ткани и органы проделывают сложный путь развития.

На клеточном уровне существует три возможнос­ти роста:

Гипертрофия - увеличение размеров отдельных клеток;

Гиперплазия - увеличение количества клеток; Выделение клетками внеклеточного вещест­ва, что ведет к увеличению размеров самого ор­ганизма

Начальная стадия образования рта относится к ранним этапам эмбриогенеза человека. Она заклю­чается в появлении на 3-й неделе эмбриогенеза на головном конце зародыша впячивания эктодер­мы. Это впячивание быстро углубляется и растет навстречу слепому концу первичной кишки. Обра­зующееся углубление носит название ротовой ямки и представляет собой первичный зачаток рта. По мере развития дно ротовой ямки приходит в сопри­косновение со стенкой слепого конца первичной кишки. На этом этапе ротовая ямка отделяется от первичной кишки, так называемой глоточной мембраной. В конце третьей недели эмбрионального развития мембрана прорывается и с этого момен­та ротовая ямка получает сообщение с первичной кишкой.

Дальнейший ход развития рта тесно связан с об­разованием на переднем конце зародыша жабер­ного аппарата, включающего жаберные карманы и жаберные щели. Развитие жаберного аппарата начи­нается с появления на боковых сторонах зародыша эндодермальных выпячиваний стенки глоточного отдела передней кишки. Эти выпячивания первич­ной кишки представляют собой жаберные карманы. Навстречу им образуются впячивания эктодермы шейной области зародыша, получившие название жаберных щелей. Таким образом, жаберные карма­ны представляют собой выпячивания боковых сте­нок глоточного отдела первичной кишки, а жабер­ные щели - впячивания наружного покрова шейной области. Там, где вершины жаберных карманов и жаберных щелей соприкасаются между собой, обра­зуются жаберные перепонки, которые снаружи пок­рыты эктодермальным, а изнутри эндодермальным эпителием. При развитии человеческого зародыша прорыва этих перепонок не происходит.

Участки мезенхимы, заключенные между сосед­ними жаберными карманами и щелями, разрастаясь, образуют валикообразные возвышения, представ­ляющие собой жаберные дуги. В дугах вскоре по­являются закладки хряща. Всего образуется 4 пары жаберных дуг. Самыми крупными из них являются первые жаберные дуги, называемые мандибулярными. В дальнейшем из них образуются зачатки вер­хней и нижней челюстей. Вторые жаберные дуги, меньшие по размеру, получили название гиоидных так как впоследствии они лают начало подъязычной кости. Третья пара жаберных дуг принимают участие

в образовании щитовидного хряща гортани. Что ка­сается четвертой пары дуг, то она подвергается ре­дукции (рис.3.1.). Общее представление о производ­ных жаберного аппарата дает табл. 3.1.

Рис. 3.1. Головной конец зародыша человека длиной 6 мм (по Стритер):

Рис. 3.2. Лицо зародыша человека длиной 10 мм (по Гамильтон, Бойд и Мосман, 1957):

Первые мандибулярные дуги вскоре после обра­зования дают начало пяти бугоркам или отросткам, которые окружают вход в ротовую ямку. Сверху ро­товая ямка ограничена непарным лобным бугорком и расположенными по бокам от него двумя верхне­челюстными отростками. Снизу располагаются два нижнечелюстных отростка. В ходе дальнейшего раз­вития в боковых отделах лобного бугорка появляют­ся два углубления - обонятельные ямки, которые делят бугорки на ряд участков. Средний участок, расположенный между обонятельными ямками, со­храняет название лобного отростка, а валикообразные возвышения, окружающие обонятельные ямки, получают название носовых отростков, соответст­венно, медиальных и латеральных.

1- ротовая ямка; 2- носовая плакода; 3- глазной пу­зырь; 4- верхнечелюстной отросток; 5- нижнечелю­стной отросток; 6- гиоидная дуга; 7- третья жаберная дуга; 8- четвертая жаберная дуга; 9- эпикардальная складка; 10-спинной мозг; 11- передняя кишка; 12- полость перикар­да; 13- bubbus cordis

Латеральные носовые отростки отделяются от верхнечелюстных с помощью бороздок, называе­мых носослезными. В дальнейшем эти бороздки преобразуются в носослезные каналы, служащие для оттока слезной жидкости из глазницы в полость носа. Обонятельные ямки постепенно углубляются и, наконец, прорываются в первичную ротовую по­лость, давая начало двум отверстиям — первичным хоанам. Одновременно с этим начинается интен­сивный рост верхнечелюстных отростков, которые срастаются между собой и с медиальными носовы­ми. Так формируются верхняя челюсть и верхняя губа головы зародыша человека. Что касается ниж­ней челюсти и нижней губы, то они образуются за счет срастания нижнечелюстных отростков (рис. 3.2).

На первых этапах развития первичный рот заро­дыша человека еще не имеет разделения на собс­твенный рот и полость носа. Это разделение про­исходит несколько позднее, а именно на 7-й неделе эмбриональной жизни. В это время на внутренней поверхности верхнечелюстных отростков образуют­ся пластинчатые выросты, которые первоначально

1- латеральный носовой отросток; 2- медиальный но­совой отросток: 3-верхнечелюстной отросток; 4- нижне­челюстной отросток; 5- ротовая щель; 6- лобный отрос­ток; 7- носовое отверстие; 8- глаз.

Производные жаберных дуг Производные жаберных карманов Производные жаберных щелей I пара дуг (мандибулярных) -зачатки верхней и нижней челюстей I пара карманов - эпителий полостей среднего уха и слуховых труб I пара щелей - эпителий наружных слуховых проходов II пара дуг (гиоидных) -подъязычная кость II пара карманов - эпителий небных миндалин II, III, IV пары щелей -редуцируются III пара дуг - щитовидный хрящ II и IV пара карманов -эпителиальные зачатки околощитовидных и вилочковой желез   IV пара дуг - редуцируется

Производные жаберного аппарата

Таблица 3.1

Рис.3.3- Фронтальный разрез головы 7-недельного зародыша человека длиной 22 мм. I- носовая перегородка; 2- язык; 3- небный отросток: 4- меккелев хрящ нижней челюсти.

направлены вниз по бокам от языка (рис.3.3), но постепенно поднимаются и приобретают горизон­тальное положение.

Рис. 3.5 Фронтальный разрез головы зародыша че­ловека: 8-недельного длиной 30 мм (сверху), 10-недельного длиной 41 мм. 1- носовая перегородка; 2- небные отростки; 3- язык; 4- меккелев хрящ, 5- небный шов.

На 6-й и 7-й неделе эмбрионального развития наблюдается прогнатическое соотношение челюст­ных костей (про - вперед, гнатион - челюсть). В это время верхняя челюсть перекрывает нижнюю. На 8-й неделе развития начинается сращение небных отростков верхней челюсти и меняется направление ее роста. При этом язык опускается книзу и начина­ет стимулировать рост нижней челюсти. Соотноше­ние челюстных костей становится прогеническим (про - вперед, генус - подбородок).

внутренней поверхности верхнечелюстных отрост­ков пластинчатые выросты, получившие название небных пластинок, сближаются и к концу 2-го меся­ца эмбрионального развития срастаются по средней линии. За счет них образуется твердое небо и с этого периода рот отделяется от полости носа (рис.3.5).

При нормальном развитии зубочелюстной систе­мы к моменту рождения ребенка наблюдается про­гнатическое соотношение челюстных костей, так как развитие верхней челюсти в период перед рождением ребенка происходит интенсивнее (рис.3.4). Заднее положение нижней челюсти, характерный для здо­рового новорожденного, называется младенческой ретрогенией (ретро - назад, генус — подбородок).

Образовавшиеся на 7-й неделе эмбриогенеза на

Нарушение процесса сращения небных отрост­ков ведет к образованию врожденных пороков лица (рис.3.6).

Развитие молочных (временных) зубов

Рис. 3.4. Соотношение челюстных костей в различ­ные периоды внутриутробного развития детского ор­ганизма (пo A.M. Шварцу), а- после рождения ребен­ка; б- после образования неба; в- к моменту рождения ребенка; г- к концу первого года жизни ребенка.

Развитие зубов представляет собой сложный и длительный процесс, который, начинаясь на ран­них стадиях эмбриогенеза, продолжается до 18-20 лет постнатальной жизни и заканчивается прорезы­ванием жевательных зубов.

В развитии зубов можно выделить три основных периода или стадии. Первый период — это закладка и образование зубных зачатков. Далее следует пе­риод дифференцировки зубных зачатков. И, нако­нец, третий наиболее длительный период - период гистогенеза, во время которого происходит разви­тие тканей зуба. Начало развития зубов у человека относится к 6-8 неделям эмбриональной жизни. В это время многослойный эпителий, выстилающий ротовую ямку, образует утолщение - зубной валик, располагающийся вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели. Это утолщение посте­пенно врастает в подлежащую мезенхиму. В ре­зультате возникает подковообразная эпителиаль­ная пластинка, тянущаяся по всему краю ротовой щели.

Вскоре после своего образования эта пластинка

Рис. 3.6. Схема формирования лицевого скелета (по Ю.Ф. Исакову) и места расположения рас щелин лица. Условные обозначения: л.- лобный отросток; в.ч.- верхнечелюстной отросток; н.ч.- нижнечелюстной отросток.

расщепляется на две: на переднюю и расположен­ную к ней под прямым углом зубные пластинки. Передняя пластинка, в свою очередь, разделяясь, превращается в желобок, отделяющий закладку губ и щек от зачатков десен. Зубная пластинка по­степенно приобретает форму дуги, заложенной в мезенхиме верхней и нижней челюстей. После об­разования зубных пластинок вдоль их свободного края возникают разрастания эпителия, имеющие вид колбовидных выпячиваний. В каждой челюсти имеется по 10 таких выпячиваний, соответствую­щих числу будущих молочных зубов. Эти эпители­альные разрастания носят название эмалевых ор­ганов (рис.3.7).

Рис 3.7 Модель зубной пластинки с 10 эмалевыми органами (зачатками молочных зубов), расположен­ными по краям зубной пластинки (по В. Мегер, 1951).

В каждый эмалевый орган начинает врастать мезенхима, в результате чего он приобретает вид колпачка или чаши. Врастающая сюда мезенхима получила название зубного сосочка. По мере роста эмалевый орган постепенно обособляется от зуб­ной пластинки и остается соединенным с ней лишь тонким слоем эпителиальных клеток. Этот тяж получил название шейки эмалевого органа. Одно­временно с обособлением эмалевого органа вокруг него из мезенхимы формируется образование, кото­рое охватывает зубной зачаток со всех сторон. Оно получило название зубного мешочка. На этом за­канчивается первая стадия развития зуба. Образо­вавшийся в этом периоде зубной зачаток состоит из эмалевого органа, построенного из эпителиальной ткани, зубного сосочка и мешочка, состоящих из мезенхимы (рис.3.8).

Рис. 3.8. Зачаток молочного резца8-недельногозародыша человекадлимой 25мм: 1- зубнаяпластинка; 2-эмалевый орган; 3-кость альвеолы; 4- меккелев хрящ; 5- язык.

Вторая стадия развития зубов характеризуется рядом сложных преобразований, происходящих как в самом зубном зачатке, так и в окружающих его тканях. Сущность этих процессов сводится к тому, что в первоначально однородных клетках зубного зачатка происходит дифференцировка с выделением различных по форме и функции кле­точных элементов. В эмалевом органе эти измене­ния выражаются в том, что здесь между клетками в

центре эмалевого органаначинает накапливаться жидкость, которая расслаивает клетки,В резуль­тате клетки оказываются соединенными цитоплазматическими мостиками, напоминал по своей структуреретикулярную ткань. Одновременно с этимпроисходят изменения и а других частях эмалевого органа. Внутренние клетки эмалевого органа, расположенные на границе с зубным со­сочком, приобретают высокую цилиндрическую форму Эти клетки дают начало энамелобластам, т.е. клеткам,принимающим участие в построении эмали. Клетки,расположенные по наружной по­верхности зубного органа, напротив, уплощаются

6 7 8

Рис. 3.9. Зачаток молочного зуба человека в период дифференцировки (плод 3,5 мес.); 1- эпителиальная зубная пластинка; 2- наружные клетки эмалевого органа; 4-внутренний клык эмалевого органа; 5-одонтобласты; 6- край эмалевого органа; 7- зубной мешочек; 8- кость альвеолы.

(рис.3.9)

Дифференцировка зубного сосочка выражается в том, что он значительно увеличивается в размерах. В сосочек врастает большое количество крове­носных сосудов. На его поверхности, на границе с внутренними клетками эмалевого органа u \ клеток мезенхимы образуется несколько рядов клеток с резко базофильной цитоплазмой. Эти клетки получили название одонтобластов, так как они прини­мают участие в образовании дентина.

Третья стадия развития зуба начинается в конце 4-го месяца эмбриональной жизни. Первой тканью, которая образуется в процессе гистогенеза зуба, является дентин Образование дентина происходит при активном участии одонтобластов» которые сегрегируют исходные компоненту для построении волокнистых структур дентина. Формирование же самих фибрилл совершается уже вне цитоплазмы

Рис. 3.10. Вершина зачатка верхнего резца человека (плод 5 мес.). Стадия гистогенеза. 1- энамелобласты; 2- эмаль; 3- дентин; 4- одонтобласты; 5 ^– зубной сосочек.

Перед началом образования дентина структура одонтобластов претерпевает ряд изменений. Ядро одонтобластов передвигается к тому концу клетки, который обращен к губному сосочку. Цитоплазматическая сеть увеличивается, приобретает вид изви­тых канальцев и вместе с пластинчатым комплексом располагается над ядром, Первые отложения дентина в развивающемся зубе имеют низкую элек­тронную плотность и содержат небольшое количе­ство топких коллагеновых фибрилл. В дальнейшем плотность основного вещества дентина возрастает, а коллагеновые фибриллы становятся более толсты­ми.

Одновременно с отложением первых слоев ор­ганического вещества дентина одонтобласты обра­зуют отростки, которые внедряются в основное ве­щество необызыствленного дентина и постепенно замуровываются в нем. Сами одонтобласты в состав основного вещества дентина не входят, а остаются в наружных отделах губного сосочка. Это является особенностью развития дентина, который представ­ляет собой, таким образом, бесклеточную ткань, так как одонтобласты посылают в дентин лишь свои от­ростки, которые проходят в дентинных канальцах. Обызвествление дентина начинается в конце 5-го месяца эмбриональной жизни

Развитие эмали происходит вскоре после начала образования дентина 11 &ЧШШ развития эмали харак­теризуется рядом изменений и энамелобластах. Эти изменения заключаются в изменении массы цито плазматической сети и пластинчатого комплекса. Обращает также внимание накопление в цитоплазме этих клеток большого количества свободных ри­босом. Причем все эти органеллы перемещаются к тому краю клетки, который обращен к слою образующегося дентина. Этот полюс клетки вытягивается, достигая в длину 4-х миллиметров, и образует пальцеобразный отросток. Последний вместе с телом клетки представляет единое целое (рис.3.11). Обызвествление основного вещества эмали про­исходит сразу же после появления его первых пор­ций. Соли кальция откладываются в эмали в виде кристаллов гидрооксиапатита, имеющих вначале форму тонких пластин. В дальнейшем они по мере роста объединяются в призмы. Новообразованная эмаль содержит относительно большое количест­во органического вещества. В дальнейшем по мере "созревания" эмали содержание в ней органических веществ уменьшается.

Рис. 3-11. Начало образования дентина и эмали в области вершин будущих жевательных бугров в зачатке моляра человека (плод 28 недель, длиной 23 см): 1 - образующиеся эмаль и дентин; 2- пульпа эмалевою органа; 3- зубной сосочек; 4- костные балочки.

Развитие корней зубов начинается незадолго до их прорезывания. К этому времени коронки зубов оказываются почти полностью сформированными. На данной стадии развития эмалевый орган претер­певает резкие изменения. На большом протяжении он представлен лишь несколькими рядами плоских эпителиальных клеток, плотно прилегающих к эма­ли и отделяющих ее от окружающих тканей. Рег­рессивные изменения касаются лишь тех отделов зубного органа, которые охватывают коронку зуба. Что же касается его краев, то к моменту развития корня края зубного органа интенсивно разрастают­ся наподобие рукава и внедряются в подлежащую

мезенхиму. Эти края зубного органа состоят из двух рядов эпителиальных клеток, внутренних и наруж­ных, и носят название эпителиального корневого влагалища (влагалище Гертвига). Это эпителиаль­ное влагалище как бы отделяет тот участок мезенхи­мы, который пойдет на образование корня зуба. Та­ким образом, эпителиальное влагалище определяет будущую форму корня зуба. В ходе дальнейшего развития из мезенхимных клеток зубного сосочка, прилегающих изнутри к эпителиальному корневому влагалищу, образуются одонтобласты, которые на­чинают продуцировать дентин корня. После обра­зования первых слоев дентина эпителиальное влага­лище прорастает мезенхимными клетками зубного мешочка. Из этих мезенхимных клеток дифферен­цируются цементобласты, которые поверх слоя ден­тина начинают откладывать цемент. Что касается оставшейся части зубного мешочка, то за счет ее об­разуется периодонт или перицемент.

2.2. Период от рождения ребенка до начала прорезывания молочных зубов (от рождения до 6 месяцев)

Развитие происходит под влиянием следующих функций: дыхания, глотания и сосания. При естес­твенном вскармливании превалирует сосательный рефлекс, который способствует развитию челюс­тей, особенно нижней. Мышцы челюстно-лице­вой области принимают участие в акте сосания. В беззубом рте новорожденного выражены десневые валики, имеющие полуокруглую форму. Нижняя челюсть расположена дистальнее верхней в преде­лах 1,4 см, имеется небольшая вертикальная щель до 2,5 мм.

К моменту рождения лицо и челюсти недоразви­ты. После рождения наблюдается больший рост ли­цевых, а не черепных структур (рис.3.12).

Растущие мягкие ткани перемещают верхнюю челюсть вперед и вниз и новая кость формируется в

Рис. 3.12. Изменения в пропорциях головы и лица в ходе развития зубочелюстной системы

Рис. 3.14. Моделирование роста нижней челюсти.

Рис. 3.13. Тенденция роста верхней челюсти.

Рис. 3.15. Тенденция роста нижней челюсти и мыщелкового отростка в длину.

Верхняячелюсть Нижняя челюсть Парная, состоит из двух сросшихся костей Непарная кость; средняя часть представлена симфизом Тонкая воздухоносная, содержит верхнечелюстную пазуху, участвует в образовании полости рта, носа и глазницы Компактная, толстая, прочная Неподвижная, прочно сращена с костями лицевого и мозгового черепа (носовой, скуловой, нёбной, слезной, лобной, сошником и костями верхней челюсти противоположной стороны) Единственная подвижная кость лицевого черепа, соединена с основанием черепа (височной и скуловой костями) Развивается из шести точек окостенения, которые на 6-м месяце сливаются и образуют цельную кость Развивается около меккелева хряща; с каждой стороны имеется по две точки окостенения и несколько добавочных, которые сливаются в единую кость только к концу 1-го года Обладает сложной системой контрфорсов (лобный, скуловой, крылонёбный, нёбный), воспринимает давление и передает его на черепные кости [Алтухова Н.В., 1913; Тонкое В.И.,1956] Принимает основную нагрузку не по длиннику, а своим поперечником, и даже костные траектории, призванные противостоять механической нагрузке, расположены не в одной плоскости с продольными осями зубов, а под тупым углом Прикрепляются немногочисленные волокна наружной крыловидной мышцы Прикрепляется вся жевательная мускулатура Находятся под влиянием силы давления Находится под влиянием силы тяги Самая большая зубная дуга, самая маленькая базальная Самая большая базальная дуга, самая маленькая зубная Состоит из тела и четырёх отростков (лобного, скулового, альвеолярного, нёбного) Состоит из тела, альвеолярного отростка и двух ветвей, заканчивающихся суставным и венечными отростками

Сравнительные особенности строения челюстей

Рис. 3.16- Молочный резец ребенка в период про­резывания. 1 - десна; 2- пространство, занятое эма­лью; 3- дентин; 4- пульпа молочного зуба; 5- зачаток постоянного резца.

свободной области верхних и задних шовных соеди­нений (рис.3 J 3).

Рост нижней челюсти можно представить как ре­конструкцию поверхности в обратном направлении, где стена достраивается с обратной стороны, в то вре­мя как платформа перемешается вперед (рис.3.14).

При правильной концепции роста подбородок перемешается вперед и вниз; нижняя челюсть пере­мешается также вперед и вниз, а рост происходит в обратном направлении: вверх и назад (рис.3.15).

Согласно теории Мосса основным определяю­щим фактором роста челюстей является увеличение носовой и ротовой впадины, которые развиваются в соответствии с функциональными потребностями. Верхняя и нижняя челюсти имеют свои особенно­сти в строении.

Элементы височно-нижнечелюстных суставов не выражены, что дает возможность осуществлять значительные переднезадние перемещения ниж­ней челюсти при сосании. Развитая круговая мыш­ца рта и поперечная исчерченность губ позволяют создать разность давления снаружи и в полости рта, а наличие жировых комочков Биша в толще щеки создает компрессию, что обеспечивает акт сосания. Возможность одновременного глотания и дыхания помогает осуществлять эффективное питание ново­рожденного.

Мышцы челюстно-лицевой области, принимая участие в акте сосания, способствуют развитию че­люстей, особенно нижней. Различают четыре фазы акта сосания:

1. Охват соска груди матери круговой мышцей рта и его удержание. Десневые валики полукруглой формы, нижняя челюсть расположена дистальнее верхней (младенческая ретрогнатия).

2. Сосательные движения. Выдавливание молока. Развитая круговая мышца, поперечная исчерчен­ность губ, жировые комочки Биша.

3. Глотание

Первые молочные зубы прорезываются у ребенка на 6-7-м месяце постнатального развития. При этом вершина коронки зуба сдавливает ткани десны, ко­торая в этом участке атрофируется. Далее вершина коронки зуба, еще покрытая в это время остатка­ми эпителия эмалевого органа, вступает в контакт с эпителием десны и срастается с ним. Вскоре над вершиной коронки зуба происходит прорыв эпителия десны, и зуб показывается в полости рта (рис.3.16).

По мере того как коронка зуба выдвигается в по­лость рта, эпителий десны как бы соскальзывает с нее, и лишь в области шейки зуба он плотно со­единяется с так называемой кутикулой эмали (на­ем и то вон оболочкой). Кутикула возникает за счет редуцирующихся остатков эмалевого органа, остаю­щихся после завершения развития эмали. Соедине­ние эпителия десны с кутикулой или эпителиальное прикрепление сохраняется в норме в течение всей жизни, образуя дно так называемого десневого желобка.

Что касается самого механизма прорезывания.

то большинство отечественных ученых придержи­вается теории, предложенной Г.В. Ясвоиным (1929, 1936). По этой теории, прорезывание зубов связано с дифференцировкой мезенхимы зубного сосочка. Во время дифференцировки образуется большое ко­личество основного вещества, что, в свою очередь, влечет за собой увеличение давления внутри зубно­го зачатка. Это давление внутри зубного зачатка и заставляет зуб двигаться к свободному краю десны. Момент полного прорезывания коронки зуба совпа­дает с той стадией развития зубного сосочка, когда в нем полностью расходуется запас недифференцируемой мезенхимы.

3.3. Период формирования прикуса молочных зубов

Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам, но формирование корней зубов про­должается. Прикус молочных зубов формирует­ся, начиная с 6 месяцев до 3-3,5 лет и характе­ризуется количеством прорезавшихся зубов, последовательностью, сроками прорезывания, размерами зубов, формой зубных рядов и видом смыкания.

Приняты следующие обозначения для молочных зубов: I - центральные, II - боковые, III - клыки, IV - моляры первые, V - моляры вторые. Прорезыва­ются сначала нижние, затем - одноименные верхние зубы.

Количество зубов - 20, по 10 на каждой челюсти и по 5 на каждой половине челюсти. Порядок проре­зывания групп зубов: I - II - IV - III - V. Сроки про­резывания зубов представлены в табл. 3.2.

Геометрическими параметрами зубов являются ширина, высота, толщина. В ортодонтии наиболее важны ширина и высота коронок зубов.

Зубные ряды имеют форму полукруга.

Ниже приводятся признаки физиологического смыкания зубных рядов в норме, характерного для прикуса молочных зубов (рис.3.17).

1. Дистальные (задние) поверхности молочных зубов располагаются в одной вертикальной плос­кости.

2.

Рис. 3.18. Физиологические тремы и диастема

Верхние передние зубы перекрывают нижние и плотно с ними контактируют. В области боковых зубов отмечается плотное бугровофиссурное смы­кание.

3. Передние зубы располагаются без трем.