Диспансеризация больных

Её главная задача – замедление прогрессирования болезни, т.е. предупреждение обострения воспалительно-некротического процесса в печени и декомпенсации цирроза. Базисная терапия и своевременная госпитализация больного при ухудшении его состояния отвечают этой задаче.

Контрольные осмотры, необходимые лабораторные и инструментальные обследования больных проводятся по индивидуальным показаниям.

При ЦП ВН наступает при активной форме заболевания и декомпенсации портальной гипертензии.

· В случае развития макроузлового и смешанного циррозов печени, даже при не резко выраженных клинических проявлениях обострения, продолжительность ВН не менее 4-5 недель.

· При более тяжелой клинической картине и декомпенсации портального кровообращения продолжительность ВН составляет 1,5- 2 месяца.

· При положительной динамике процесса ВН может удлиняться. Если признаки улучшения не появляются, больных направляют на МСЭ.

ИНВАЛИДНОСТЬ

Следует учитывать, что в стадии сформировавшегося ЦП трудоспособность больных всегда нарушена. Если печеночная недостаточность и портальная гипертензия выражены умеренно, устанавливается III группа инвалидности, при значительных нарушениях функции печени и выраженной портальной гипертензии – II группа, а в конечной стадии цирроза – I группа.

Заболевания кишечника.

Синдром раздраженного кишечника- это расстройства моторной и секреторной функции кишечника, характеризующиеся наличием болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 не обязательно последовательных недель за последующий год.

При этом вышеописанные симптомы должны сочетаться с двумя из следующих 3-х признаков: 1) все купируется после акта дефекации; 2) есть связь с изменением частоты стула; 3) нарушена форма кала.

В связи с этим классифицируется СРК с диареей, СРК с запором и СРК без диареи (с болевым синдромом и метеоризмом). Несмотря на гетерогенность СРК, существенное значение в его возникновении играют перенесенные ранее острые кишечные инфекции с развитием кишечного дисбиоза.

Первичные обязательные исследования:

- ОАК и ОАМ

- Б\Х (билирубин, АсАТ и АлАТ, ЩФ, ГГТП

- Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь

- RRS с биопсией

- Ирригоскопия

- Колонофиброскопия с биопсией (по показаниям)

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза

- Консультация проктолога и других специалистов.

Без предварительного проведения обследования брать под диспансерное наблюдение этих больных не рекомендуется.

Обязанности врача:

1. В ходе обследования подтвердить наличие функциональных расстройств и исключить органическую патологию, в том числе опухоли, ЯК, болезнь Крона, паразитозы (гельминтозы), полипоз, дивертикулез, туберкулез и др. заболевания)

2. Перед взятием под диспансерное наблюдение рекомендуется провести адекватное лечение, обеспечивающее клиническую ремиссию или улучшение.

3. Определить ведущий патогенетический механизм и дать четкие рекомендации пациенту по режиму питания, образу жизни и симптоматическому медикаментозному лечению, в том числе совместно с психоневрологом по использованию психотропных средств.

Лечебные мероприятия.

Должны быть построены исходя из типа СРК, включая при этом рациональную диетотерапию, нормализацию труда и отдыха, психотерапию и физиотерапевтические способы лечения.

Требования к результатам лечения:

1. Купирование болевого и диспепсического синдромов.

2. Нормализация стула

3. Сохранение трудоспособности.

4. Обучение пациента самопомощи.

Терапия «по требованию» проводится при появлении симптомов

Обследование 1 раз в 2 года.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

- некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями.

Больные ХЯК обычно не нуждаются в госпитализации, поскольку при этом заболевании в отличие от болезней тонкого кишечника преобладают локальные абдоминальные симптомы (боли, вздутие живота и др.).

Показания для госпитализации в отделение терапии:

1. Впервые выявленные случаи.

2. Активность средней и тяжелой степени (Наличие синдрома интоксикации, колитической диареи, снижения массы тела).

3. Тотальное поражение толстого кишечника.

4. Активность внекишечных проявлений.

Первичное обследование:

· ОАК, ОАМ

· Б/Х –калий, натрий, холестерин, белки острой фазы, билирубин, общий белок и э/форез, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, Железо, группа крови, резус- фактор.

· Копрограмма, кал на скрытую кровь

· Кал на дисбактериоз.

· RRS с гистологическим и читологическим исследованием биоптатов.

Дополнительно (по показаниям)

· Коагулограмма

· Гематокрит, ретикулоциты

· Иммунограмма

· Маркеры ВИЧ и гепатита В и С

· УЗИ органов брюшной полости и малого таза

· ЭРПХГ

· Рентгенография брюшной полости

· Консультации хирурга и гинеколога.

Показания для госпитализации в хирургический стационар:

1. Симптомы острого живота – диагностическая лапароскопия.

2. Осложнения заболевания – токсическая дилатация толстой кишки, профузное кровотечение, перфорация кишки.

Лечебные мероприятия зависят от тяжести заболевания и активности воспалительного процесса и они должны быть начаты в условиях стационара, включая противовоспалительную, антибактериальную, иммунокорригирующую терапию.

В амбулаторном наблюдении

- нуждаются больные в фазе ремиссии заболевания с проведением базисной поддерживающей терапии сульфасалазином или салофальком в сочетании с коррекцией бисбиоза кишечника и симптоматической терапией;

- больные с ЯК, находящиеся на диспансерном учете с целью обязательного ежегодным посещением врача и проведением РРС с прицельной биопсией слизистой толстой кишки с целью уточнения активности процесса и выявления дисплазии.

Цель диспансеризации: обеспечить стойкую ремиссию и терапию «по требованию»

Курорты гастроэнтерологического профиля: Арзни, Боржоми, Горячий ключ, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские Минеральные Воды, Липецк, Миргород, Нижнеивкино, Пятигорск, Сестрорецк, Трускавец, Усть –Качка, Феодосия, Юрмала.

При этом следует учитывать следующие показания:

1. Воспаления пищевода - рефлюкс-эзофагит (болевой, диспептический, дисфагический, смешанной формы, легкой и средней степени, вне фазы обострения), показаны местные специализированные санатории, курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.

2. Гастрит хронический с секреторной недостаточностью, а также с сохраненной и повышенной секрецией вне фазы обострения, гастродуоденит с нарушенной секреторной и моторной функцией желудка, показано санаторное и амбулаторное лечение (местные специализированные санатории, курорты с питьевыми минеральными водами).

3. Функциональные заболевания желудка с нарушениями секреторной и моторно- эвакуаторной функции, показания те же, что в пункте 2, за исключением Трускавца.

4. ЯБЖ и ЯБДПК в фазе ремиссии, неполной ремиссии или затухающего обострения, если отсутствуют двигательная недостаточность желудка, склонность к кровотечениям, пенетрации и подозрение на возможность злокачественного перерождения, показано санаторное и амбулаторное лечение (местные специализированные санатории и курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью), однократное профузное кровотечение по прошествии года не является противопоказанием к курортному лечению.

5. Болезни оперированного желудка по поводу ЯБЖ и ЯБДПК с демпинг – синдромом и гипогликемическим синдромом легкой м средней степени, астеническим синдромом, гастритом культи, панкреатитом, гепатитом, холециститом, энтероколитом и колитом, показаны местные специализированные санатории, но не ранее чем через 1 месяц после операции, курортное лечение - не ранее чем через 2 месяца после операции при окрепшем послеооперационном рубце и удовлетворительном общем состоянии (курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью).

6. Хронические колиты, энтероколиты различной этиологии, легкой и средней степени, за исключением стенозирующих, туберкулезных, язвенных, бактериальных и паразитарных форм вне фазы обострения, показания те же, что в пункте 5.

7. Дискинезия кишечника с явлениями кишечного стаза и диареей вне фазы обострения, показано санаторное и амбулаторное лечение (курорты с питьевыми минеральными водами, климатические курорты)

8. Остаточные явления болезни Боткина - а) после окончания желтушного периода в неактивной фазе или в фазе затухающей активности (отсутствие болевого синдрома или он слабо выражен, увеличение печени не более чем на 1-2 см, нормальные размеры селезенки, нормальная температура, не резко выраженные изменения со стороны крови, небольшие отклонения в функциональных пробах печени;

б) те же остаточные явления, что и в пункте «а», но при более выраженном болевом синдроме (увеличение печени на 3-4 см, небольшое увеличение селезенки, симптомокомплекс общей астении, нарушенные функциональные пробы печени, невысокие СОЭ и лейкоцитоз – показаны при остаточных явлениях, перечисленных в пункте «а», местные специализированные санатории и курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.

9. Хронические гепатиты различной этиологии в неактивной фазе, при незначительных пробах печени, удовлетворительном общем состоянии, показано санаторное или амбулаторное лечение (местные специализированные санатории, курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью, амбулаторное - в фазе стойкой ремиссии заболевания).

10. Холециститы, ангиохолиты различной этиологии, если отсутствуют склонность к частым обострениям и желтуха, при нормальных СОЭ и количестве лейкоцитов в периферической крови, показано соответствующее санаторное и амбулаторное лечение (см. пункт 9).

11.Дискинезия желчных путей и желчного пузыря - спазм сфинктера Одди, показано санаторное и амбулаторное лечение (см. пункт 9)

12. ЖКБ, кроме форм, осложненных инфекцией и частыми обострениями, а также форм, требующих хирургического вмешательства (множественные или крупные единичные конкременты, закупорка желчных путей, нагноение и т.д.) – показано лечение такое же, как в пункте 9.

13.Состояние после оперативного вмешательства на желчных путях, но не ранее чем через 3-4- месяца после операции, показано лечение такое же, как в пункте 9.

14.Панкреатит хронический рецидивирующий с редкими рецидивами, без склонности к частым обострениям, латентная форма хронического панкреатита, показано лечение такое же, как в пункте 9.

15.Спайки брюшной полости (стенки), возникшие после операции или воспаления в брюшной полости, а также спаечные тяжи по ходу кишечника, которые не вызывают частичной его непроходимости, показано лечение такое же, как в пункте 9.

16.Перигастриты, перидуодентиты, перигепатиты, перихолециститы, перихолиты, развившиеся на почве хронических воспалений (нетуберкулезного происхождения), после операций и травм брюшной полости, кроме форм, осложненных гнойными процессами, им форм в фазе обострения воспалительного процесса (острого, хронического) показано лечение такое же, как в пункте 9.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

1. Рубцовое сужение пищевода, привратника и кишок с нарушением проходимости, стриктура общего желчного протока и протока ЖП.

2. ЯБЖ и ЯБДПК в фазе обострения, а также ЯБ, осложненная субкомпенсированным стенозом, повторными кровотечениями, отмечавшимся за последние 8-10 месяцев, пенетрирующая язва.

3. Гастриты ригидные, антральные, а также полипы желудка, болезнь Менетрие.

4. Осложнения после операций на желудке (незаживающий послеоперационный рубец, свищи, синдром приводящей петли, так называемый порочный круг, демпинг-синдром и гипогликемический синдром тяжелой степени, атония культи желудка).

5. Энтероколит с выраженными нарушениями питания, истощением.

6. Хроническая дизентерия, неспецифические язвенные колиты, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, выявленным при RRS, кровоточащий геморрой, полипоз кишечника.

7. Частые и тяжелые приступы при ЖКБ и указания на активную инфекцию (повышенная температура тела, нейтрофилез и т.д.)

8. Затяжное течение острого гепатита в активной форме.

9. Цирроз печени.

10. Все формы желтухи.

Заболевания крови

Железодефицитная анемия.

Диагностика.

ЖДА в своем развитии проходит несколько этапов, коррелирующих с изменениями определенных лабораторных показателей. Первоначально уменьшается содержание резервного железа. При этом уменьшается содержание ферритина в сыворотке крови. На следующем этапе начинает страдать эритропоэз. Возрастает общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). Снижаются уровень сывороточного железа и процент насыщения трансферрина железом. В мазках периферической крови появляются гипохромные эритроциты. В развернутой стадии ЖДА, помимо различной степени снижения гемоглобина и цветового показателя, отмечаются микроцитоз, пойкилоцитоз и анизоцитоз.

Клиническая картина представлена общеанемическими симптомами: слабость, одышка, головокружение, сердцебиение, обмороки. Сидеропенические симптомы: изменения кожи и слизистых (сухость, трещины на коже рук и ног, ангулярный стоматит), ногтей (ломкость, койлонихия), волос (сухость и выпадение). Характерна мышечная слабость. Снижается трудоспособность.

Одним из лучших тестов диагностики ЖДА сегодня считается определение ферритина плазмы. Низкое содержание ферритина указывает на дефицит железа.

Повышение содержания сывороточного железа, процента насыщения трансферрина и снижение ОЖСС исключают диагноз ЖДА. В этой ситуации может предполагаться или сидероахрестическая анемия или талассемия.

Временная нетрудоспособность. Обычно сроки временной нетрудоспособности для больных ЖДА легкой степени составляют 10-14 дней, средней и тяжелой степени – соответственно 14-15 и 30-35 дней.

Лечение. Во всех случаях выясненной причины анемии следует попытаться ее устранить в условиях полклиники или стационара.

Основные препараты железа: сорбифер дурулес, тардиферон, ферроплекс, эрифер.

Пероральные препараты железа содержат соли как двухвалентного, так и трехвалентного железа. Все препараты простых солей вызывают большое количество побочных эффектов, главным образом со стороны желудочно-кишечного тракта. В среднем терапевтическая доза любой простой соли железа в пересчете на элементарное железо составляет 180 мг в день. Та суточная доза, которая будет хорошо переноситься, но не будет превышать максимальную (180-200 мг), может быть рекомендована для длительной терапии.

Длительность лечения до восстановления гемоглобина составляет в среднем 2 мес. Однако, если источник повышенной кровоточивости невозможно устранить, прием препаратов железа должен постоянно повторяться.

Гемотрансфузии или введение эритроцитарной массы назначают в случае крайней необходимости при резком снижении уровня гемоглобина. В таких случаях больного следует госпитализировать.

Диспансеризация. Первичная профилактика ЖДА должна базироваться на 2-х основных принципах: уменьшение объема кровопотери и восстановлении запасов железа с помощью лекарственных препаратов. Диспансеризация больных анемией предусматривает контрольные осмотры больных с определением показателей гемограммы, сывороточного железа, ОАМ и реакции кала на скрытую кровь не реже 2 раз в году. Профилактическая терапия в случае необходимости и лечение антианемическими препаратами при рецидиве заболевания.

Другие анемии.

В12-дефицитная анемия.

Гипопластическая анемия – обусловлена поражением костного мозга. Для нее характерны в периферической крови анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Необходимо помнить, что депрессия костно-мозгового кроветворения развивается под действием химических и физических агентов. При отмене препарата или устранения провоцирующего агента, кроветворение, как правило, восстанавливается, хотя иногда апластическая анемия принимает необратимый характер.

Анемия при злокачественных новообразованиях – обусловлена не только метастатическим поражением костного мозга, но и основным процессом. Поэтому она приобретает различный характер: гипо-, нормо- или гиперхромный.

Анемия при системном воспалительном процессе - у больных ревматоидным артритом, СКВ, васкулитами и т.д. При хронических инфекциях анемия, как правило, нормо- или легкая гипохромная.

Анемия при эндокринных заболеваниях – например, при гипотиреозе.

Анемия при хронических заболеваниях печени и при ее алкогольном поражении.

1. В условиях поликлиники большинство пациентов с анемическим синдромом обследуются и лечатся участковыми врачами. Это больные ЖДА и В12-дефицитной анемией.

Показания к госпитализации больных анемиями:

- апластическая и гипопластическая анемия;

- острая постгеморрагическая анемия;

- прекоматозное и коматозное состояние при любом типе анемии;

- анемия тяжелого течения (гемоглобин ниже 60 г/л);

- уточнение причины анемии;

- в случае безуспешной амбулаторной терапии.