Торакальная травма

Травмы грудной стенки могут быть как ударными закрытыми, так и проникающими. Ударные травмы — результат сильного удара грудной стенки, например, едущим автомобилем. Сюда же относятся и кусаные раны, которые часто являются комбинацией проникающего и раздробляющего повреждения тканей грудной клетки. В результате ударной травмы может произойти некоторое смещение внутренних органов грудной клетки (сердца и легких) без явного повреждения грудной стенки. В зависимости от степени проникновения во внутренние органы травмы грудной клетки вызывают геморрагические или пневмоторакальные повреждения. Пневмоторакс также может возникнуть от повреждения легочной паренхимы или дыхательных путей внутри пространства, ограниченного ребрами. Разрыв легких является последствием реберных трещин, которые могут быть при ударной травме.

Клинические симптомы

Симптомы зависят от степени травмы грудной стенки. Геморрагический шок является последствием обширного и сильного кровотечения. Остановка дыхания связана с пневмотораксом и гемотораксом, раздробленными ребрами и контузией легких. Сердечная аритмия может быть связана с контузией миокарда (травматический миокардит). Разрыв межреберных мышц от ударной травмы или кусаной раны может привести к значительному грыжеобразованию на легочных долях. Разрыв межреберных мышц и пневмоторакс часто приводят к парадоксальному сдвижению кожи, которое нужно отличать от сегмента над раздробленными ребрами. Если у межреберных мышц разорваны коммуникации с кожной раной, то может образоваться всасывающая рана, которая приводит к пневмотораксу.

Воздух под кожей обычно собирается около нарушенной грудной стенки. Остановка дыхания обычно связана с гемотораксом и пневмотораксом, а влажные легочные шумы — с легочным кровотечением или отеком легких.

Боль и крепитация при пальпации могут быть связаны с трещинами в ребрах. Множественные реберные трещины, как ближние так и дальние, могут привести к освобождению сегмента грудной стенки, который будет парадоксально двигаться в такт дыханию (раздробленная грудная клетка) и вызывать снижение дыхательной способности животного. Ветеринар должен понимать, что такие тяжелые травмы не ограничиваются только свободным сегментом грудной клетки и ограниченным дыханием, а здесь наверняка должны присутствовать контузии внутренних органов.

Диагноз

При диагностике пневмоторакса, наличия плевральной жидкости (гемоторакса) и трещин в ребрах необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки. Перед рентгенографией необходимо стабилизировать состояние животного, во время рентгенографии необходимо давать ему кислород, чтобы нейтрализовать возможную остановку дыхания. При подозрении на пневмоторакс и гемоторакс перед рентгенографией может потребоваться торакоцентез для удаления воздуха и крови из грудной клетки и улучшения дыхания. Торакоцентез выполняется с использованием стерильной техники. Одетый на иглу венозный катетер подходящего размера вводится с третьего по седьмое вентральное межреберное пространство. Катетер может быть соединен с трехканальным клапаном запорного крана для облегчения быстрого отсасывания скопившейся жидкости или воздуха (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Использование трехканального клапана запорного крана для облегчения торакоирнтеза, при выполнении которого применяется постоянный внутривенный катетер или большой шприц

Торакальные рентгенограммы обычно показывают свободный воздух или жидкость внутри плеврального пространства (табл. 7.1). Из-за кровотечения внутри бронхов необходима бронхоскопия для локализации трахеального или бронхиального разрыва, что поможет установить пораженные легочные доли.

Диагноз гемоторакса ставится при наличии крови внутри плеврального пространства, которая появляется через торакоцентез. Наличие плевральных выпотов наблюдается на рентгенограммах, а высасываемая жидкость имеет параметры (клеточный объем, полный белок, гематокрит и цитологию) такие же, как периферическая кровь. Кровотечение связано с образованием сгустков в плевральном пространстве в результате высвобождения тканевых тромбоцитов, но затем они подвергаются полному фибринолизу в течение 7—10 дней. Для сравнения: геморрагические выпоты обычно не образуют сгустков внутри плевральной полости из-за механического дефибринирования и деятельности фибринолитных механизмов.

Лечение и хирургическая техника

Первые меры должны быть приняты для стабилизации сердечно-сосудистой системы и удаления пневмоторакса или гемоторакса. Показаны шоковая терапия и установка торакостамической трубки. Изолированные реберные трещины в основном не требуют исправления, но в случае множественных трещин необходимо выполнить стабилизацию раздробленного сегмента грудной стенки. Это может быть выполнено подкожно с использованием простой техники под местным наркозом. Необходимо блокировать одно или два ребра краниально по отношению к раздробленному сегменту. Также может быть назначена и системная анестезия. Единичные швы из невсасывающегося моноволокнистого материала накладываются подкожно при помощи большой конусной иглы вокруг центра каждого подвижного ребра (рис. 7.5). Каждый шов затем завязывается по середине поддерживающего лубка (деревянный депрессор), который расположен параллельно пораженным ребрам. Передвижение лубка на место шва может улучшить стабильность ребра. Лубок может использоваться для вытяжки ребер.

Рис. 7.5. Вытяжные и поперечные лубки применяются для лечения раздробленного реберного сегмента. Вертикальные лубки пришиваются к ребрам и прижимаются к марлевым прокладкам и горизонтальным лубкам. Поверх лубков, чтобы предотвратить их смещение, накладывается предохранительная повязка

Длина лубка должна соответствовать длине поврежденного реберного сегмента. Дорсальные и вентральные поперечные направлению вытяжки лубки располагаются перпендикулярно оси ребер между кожей и вытяжными лубками, их длина должна превышать размеры поврежденного сегмента. Между поперечными и вытяжными лубками необходима прокладка, которая под действием давления швов не будет давать лубкам сдвигаться. Это приспособление оказывает внешнее вытягивающее усилие на поврежденные ребра и может быть закрыто небольшой повязкой для защиты.

В случае проникающего ранения или сильной ударной травмы, когда подозревается повреждение межреберных мышц, необходимо хирургическое исправление, которое может быть отложено, пока состояние животного не стабилизируется. Поврежденные мышцы предварительно укладываются с использованием жирового или мышечного лоскута (широчайшей мышцы спины и брюшной косой мышцы). Параллельно изолированные треснувшие ребра лечатся при помощи клеточной фиксации. Множественные трещины в ребрах необходимо восстановить с помощью внутримедуллярных скобок или хирургической проволоки. Множественные зигзагообразные круговые реберные швы с использованием толстого шовного материала (0-полидиоксанин или 0-нейлон) могут помочь стабилизировать множественные трещины в ребрах и создать каркас для восстановления мягкой ткани. Альтернативно подкожные круговые швы располагаются вокруг ребер и завязываются на внешнем лубке, как описывалось выше.

В случае травматического пневмоторакса с небольшими повреждениями используется консервативная терапия с применением одной или двух торакостамических трубок. В случае проникающего ранения и самопроизвольного пневмоторакса такое лечение может привести к осложнениям, поэтому здесь необходимо раннее хирургическое вмешательство. Оно необходимо также в случае неподдающегося лечению пневмоторокса или при кровотечении. Латеральная торакотомия выполняется поверх пораженной легочной доли, и разрыв в легких зашивается большим' горизонтальным матрацным швом с использованием маловолокнистого рассасывающегося шовного материала маленькой конусной иглой. Концы разрыва совмещаются простым непрерывным или непрерывным швом Лемберта. Если присутствуют такие повреждения легких, как воздушные пузырьки, то необходимо разрезание пораженной легочной доли.

Лечение гемоторакса зависит от степени дыхательной недостаточности. Если она минимальна, то кровь не уходит из плеврального пространства, потому что большинство собак способны абсорбировать 30% объема своей крови в течение 90 часов. Когда 70—100% эритроцитов абсорбированы неповрежденными, то плевральный дренаж выполняется только в случае крайней необходимости.

Если необходим дренаж при гемотораксе, то делается переливание совместимой крови. Кровь кошек и маленьких собак собирается в шприцы с гепарином, кровь больших собак — в емкости, где на 800 мл крови приходится 100 мл цитрат—фосфат—глюкозы или 60 мл антикоагулянта цитрат—глюкозы. Перед переливанием необходима фильтрация крови через микропористый фильтр.