Об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении

Диагноз___________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________________

Мужчина, женщина (подчеркнуть)____________________________________________________________

Возраст__________________________________________________________________________________

Адрес_________________________ул.____________________дом № _________кв. __________________

Наименование и адрес места работы (учебы)___________________________________________________

Дата заболевания __________________________________________________________________________

Дата первичного обращения (по поводу заболевания) ___________________________________________

Место и дата госпитализации (или № наряда)__________________________________________________

Если отравление – указать, где произошло отравление, чем отравились____________________________

Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения___________ _________________________________________________________________________________________

Дата и время первичной сигнализации о заболевании (телефоном и др.) в СЕС ______________________ _________________________________________________________________________________________

Фамилия информирующего о случае __________________________________________________________

Кто принял сообщение ______________________________________________________________________

(должность, фамилия)

Наименование учреждения, которое направило извещение _______________________________________

Регистрационный №_______________________в журнале ________________________________________

Дата и время отправления извещения _________________________________________________________

Дата и время получения извещения СЕС _______________________________________________________

Регистрационный № _______________________в журнале СЕС____________________________________

Подпись сотрудника, который получил извещение ____________________________

Приложение 2

Акт

О результатах расследования пищевого отравления

1. Наименование коллектива, или адрес семьи _________________________________________________

2. Дата пищевого отравления ________________________________________________________________

3. Место потребления пищи (столовая, групповое, индивидуальное питание) ________________________

4. Общее количество пострадавших ___________________________________________________________

из них госпитализировано _______________________, умерло______________________________

5. Тяжесть заболевания _____________________________________________________________________

6. Клинические симптомы ___________________________________________________________________

7. Подозреваемый продукт (откуда получен)____________________________________________________

8. Вероятная (или точно установленная) причина пищевого отравления ____________________________

__________________________________________________________________________________________

9. Результаты лабораторного исследования подозреваемого продукта ______________________________

__________________________________________________________________________________________

10. Принятые мероприятия для ликвидации пищевого отравления и профилактики таких отравлений в последующем _____________________________________________________________________________

Подписи лиц,

принявших участие в расследовании __________________________________________________________

Дата_______________________

ТЕМА №13. Гигиеническая оценка учебно-воспитательного процесса в школе и детской мебели