V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Объективное исследование надо проводить в светлой комнате, лучше с естественным освещением. Исследование начинают с общего осмотра больного, отмечая общее состоя­ние, которое может оцениваться как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Реакция на окружающее: сдержанная, безразличие, повышенный интерес. Настроение: ровное, по­давленное, эйфория.

Положение больного: активное (ходит), активное в постели, вынужденное (например, подтянуты ноги к животу из-за болей), пассивное (при параличах, у больных без созна­ния).

Телосложение: правильное и неправильное, дать описание конституционального типа (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост и вес (указывают в соответст­вующих единицах).

Питание: нормальное, пониженное, повышенное, ожирение (степень), кахексия.

Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая. спастическая, паретическая),

Температура тела: убольных измеряется, как правило, 2 раза в день: утром натощак (с 7 до 9 ч) и вечером перед последним приемом пищи (с 17 до 19 ч).

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальче­ское, возбужденное, утомленное и т.д. Лицо Корвизара, (facies febris, facies nefritica, facies Hyppokratica, facies mitralis facies Basedovica) и др.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихо­радочные высыпания - herpes), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания. Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры (в сантиметрах), форму, спаянность с окружаю­щими тканями, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверх­ности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др., их локализации, размер.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, блед­ный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей,

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный желтушный, красный), вы­сыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наи­большего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки, их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные иди анасарка), выраженность (пастозность, умеренные иди резко выраженные), консистенция отеков.

Отеки определяют надавливанием на кожу кончиком пальца (остается медленно выпол­няющаяся ямка). При выраженных отеках лучше давление палы/ем производить в облас­ти костей - над лодыжкой или большеберцовой костью.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, около­ушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Пальпацию надо выполнять так, чтобы не причинять больному никаких неприятных ощущений. Руки у врача должны быть теплыми и сухими. Если в холодное время года не удается быстро согреть руки, надо об этом с извинением предупредить больного. Вы­полняющая пальпацию рука (кисть, пальцы) должна ложиться нежно на соответст­вующую часть тела и тотчас же принимать форму этой части тела, облегая ее. Паль­пацию проводят, осторожно проникая пальцами в глубь тканей и делая скользящие и круговые движения кончиками пальцев, а иногда и всей ладонью. Каждая группа лимфа­тических узлов требует особого приема пальпации.

Зев: окраска, краснота, припухлость, налеты. Миндалины: величина, краснота, припух­лость, налеты.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофии мышц). Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»).

Суставы: Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

При исследовании костно-суставной системы надо отметить пропорциональность частей скелета, сохранение нормальных контуров различных отделов тела (головы, шеи, туловища, конечностей) и сохранение нормального объема движений в суставах (при учете их формы). Непременным условием при исследовании каждого хирургического больного является осмотр, выполнение активных и пассивных движений, проверка реак­ции на нагрузку по длине и пальпация позвоночника. Исследование позвоночника, суставов и костей, так же как и всех других тканей и органов, следует проводить очень осто­рожно, особенно при подозрении на патологические изменения в них.