Система органов пищеварения

Отличное знание методики исследования органов пищеварения имеет особое значе­ние, так как подавляющее большинство общих хирургов, как в плановой, так и в неотложной хи­рургии больше всего сталкиваются с патологией этих органов. К органам пищеварения отно­сится не только живот и содержащиеся в нем органы, но также другие отделы желудочно-кишечного тракта, включая ротовую полость. Все органы пищеварения находятся в тесной анатомической и функциональной связи - болезнь одного органа неизбежно влечет функциональ­ные, а затем и морфологические изменения в других органах и, нередко, во всей системе пищева­рения.

ОСМОТР

Полость рта: Язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие нале­тов, трещин, язв). Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

У каждого хирургического больного исследование надо начинать с ротовой полости. Ос­мотр проводят обязательно со шпателем и непременно в перчатках. Важно не только узнать, влажный или сухой язык, каким налетом он обложен (это имеет особое значение при патологии органов пищеварения), по и получить представление о состоянии слизистой ротовой полости, зева и зубов. Наличие язвы на губе или слизистой вызовет необходимость дополнительных иссле­дований и консультаций других специалистов, гнойные пробки в миндалинах и кариозные зубы явятся противопоказанием к плановой операции и потребуют лечения. При обнаружении пато­логических изменений в ротовой полости (язвы, припухлости, кисты и т. д.) следует прибегнуть к пальпации, которую лучше выполнять в перчатках.

Пищевод: почти недоступен объективному исследованию. В норме лишь аускультация может дать сведения о состоянии и функции пищевода. Стетоскоп или фонендо­скоп помещают спереди в угол, образованный мечевидным отростком и левой реберной дугой или сзади на уровне VII грудного позвонка слева от позвоночника. При проглаты­вании жидкости возникает два шума: первый при начале глотания, а через 7—10 секунд-второй. Н.Д.Стражеско характеризовал первый глотательный шум (начало глотания) как «шум брызжущей струи», а второй слабый (при прохождении жидкости в нижнем отделе пищевода) сравнивал с лопаньем крупных пузырьков. При подозрении на нарушение проходимости пищевода эти приемы исследования могут быть применены. У других больных достаточно выяснить, свободно ли проходит по пищеводу пища.

Живот. Исследование живота проводят строго по схеме: 1) осмотр, 2) активные движения, 3) перкуссия, 4) пальпация поверхностная, 5) пальпация глубокая, 6) аускуль-тация, 7) проверяют специальные симптомы и измерение живота (при наличии патоло­гии), 8) исследование пальцем через прямую кишку. При осмотре обращают внимание на форму живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимую перистальтику же­лудка и кишечника, венозные коллатерали.

Для максимально точного определения локализации обнаруживаемых изменений перед­нюю брюшную стенку делят на области, для чего мысленно проводят две горизонтальные линии (одна по самым нижним отделам X ребер, а вторая — между верхними передними остями гребешков подвздошных костей). Первая область выше первой горизонтальной линии — надчревная (epigastrium), вторая - между горизонтальными линиями - чревная (mesogastrium), третья - ниже второй горизонтальной линии - подчревная (gipogastrium). Кроме того, две вертикальные линии проходящие по наружным краям прямых мышц жи­вота b 1образуют 9 областей:

1) Regio epigastrica - подложечная область;

2) Regio hypogastrica dextra - правая подреберная область;

3) Regio hypogastrica sinistra - левая подреберная область;

4) Regio umbilicalis - пупочная область;

5) Regio abdominalis lateralis dextra - правая боковая область;

6) Regio abdominalis lateralis sinistra - левая боковая область;

7) Regio ilioinguinalis dextra - правая подвздошно-паховая область;

8) Regio ilioinguinalis sinistra - левая подвздошно-паховая область;

9) Regio suprapubica — надлобковая область.

После завершения осмотра проверяют активные движения: просят больного покашлять, натужиться и поднять голову и плечевой пояс без помощи рук. Надо получить ответы на сле­дующие вопросы: возникает ли болезненность, не появляются ли выпячивания на брюшной стен­ке, изменяется ли конфигурация и выраженность выпячиваний брюшной стенки, выявленных при осмотре.

Проверка активных движений позволяет выявить болезненность в животе, возникающую при нагрузке, вправимые грыжи (невидимые в спокойном состоянии), провести предварительную дифференциальную диагностику локализации опухоли (при напряжении мышц живота опухоли, исходящие из органов брюшной полости, исчезают или становятся менее заметными).

Измерение живота тоже имеет смысл при наличии патологического процесса в брюшной полости. Следует измерять окружность живота па уровне пупка (целесообразно отметить другие точки, через которые проходит сантиметровая лента). При вздутом жи­воте, кроме того, измеряют расстояние между spinae ilei anterior superior и расстояние ме­жду мечевидным отростком и лобком.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Выполняя перкуссию живота, врач должен ответить, в основном, на четыре вопроса: имеется ли перкуторная болезненность (локализация и выраженность), изменение перкуторного звука (притупление, высокий тимпанит), определить границы печени и селезенки. Перкуссию, вначале тишайшую (может быть резкая болезненность), выполняют по белой линии.-живота, затем над прямыми мышцами, кнаружи от них и, наконец, перкутируют отлогие места. При подозрении на наличие жидкости в брюшной полости поворачивают больного на бок и сравнива­ют зоны притупления при положении больного на боку и на спине.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — defance musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симпто­мы (симптом Шеткина-Блюмберга и др.), симптом Менделя. Наличие поверхностно рас­положенных опухолевидных образований. Поверхностной (ориентировочной) пальпацией определяют наличие напряжения мышц, болезненность и получают общее (предваритель­ное) представление о выпячивании (опухоли, грыже, инфильтрате). Одновременно прове­ряют состояние белой линии живота, пупочного кольца и поверхностных колец паховых и бедренных каналов.

Ориентировочную пальпацию следует проводить обеими руками, вначале всей ладонью, а затем пальцами, сразу с двух сторон, чтобы получить сравнительные данные о локализации на­пряжения мышц, его выраженности (едва заметное, слабое, резкое), а также о локализации и интенсивности болезненности. Полученные после поверхностной пальпации сведения дополняют данные предыдущих методов исследования и ориентируют на более рациональное выполнение глубокой пальпации.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмо­видной, слепой, восходящей, нисходящей, ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом пер­куссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, а также методом аускульта-тивной перкуссии). Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, конси­стенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

Глубокую пальпацию можно делать только после выполнения поверхностной; пальпацию надо проводить осторожно, постепенно проникая в глубину брюшной полти (ни в коем случае нельзя сразу, рывком, резко углубляться в живот—это вызывает болевые ощущения даже у здо­рового человека, а больному может навредить); при 'пальпации печени и селезенки надо пользо­ваться бимануальным методом исследования, а при исследовании одной рукой фиксировать дру­гой соответствующую реберную дугу в положении выдоха (ограничить смещаемость органа и этим сделать его более доступным пальпации).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характеристика выслушиваемых кишечных шумов. Шум трения брюшины. Сосу­дистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

Надо приучить себя к выслушиванию живота у здорового человека и у больного без пато­логии органов.живота, приобрести навык изменения звуковых сигналов при различных патологи­ческих процессах. Тогда аускультация живота станет неотъемлемой частью исследования хи­рургического больного. Хорошо известны изменения звуков в животе при непроходимости кишеч­ника, при перитонитах, после травм и т. д.