Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования[1].

Начало формированию системы законодательных актов, регулирующих страхование, было положено еще до революции. В советский период эта система была упрощена до минимума, так как в условиях государственной монополии разветвленной законодательной базы не требовалось.

Последующее становление рыночных отношений в России вновь остро поставило на повестку дня вопрос о создании системы страхового законодательства.

Основы гражданского законодательства СССР и союзных республик 1991 года уже учитывали формирование рыночных отношений, в том числе в сфере страхования: в главе 14 "Страхование" были определены объекты страхования, формы его проведения, введено требование о наличии у страховщика лицензии на страховую деятельность, урегулированы основные положения страхового договора. При этом продолжал действовать ГК РСФСР 1964 года, регулировавший отношения в области государственного страхования.

Основы действовали в части, не противоречащей законодательству Российской Федерации, вплоть до 1996 года, когда вступила в силу часть вторая ГК РФ.

Но прежде - 27 ноября 1992 года - был принят Закон РФ "О страховании" (далее - Закон), который определил основы страхового дела в условиях рыночной экономики (главы 1 и 3), урегулировал отношения по осуществлению страхового надзора (глава 4), то есть административные отношения в сфере страхования, а также договор страхования (глава 2), то есть гражданско-правовые отношения. И хотя объем этого законодательного акта был относительно невелик, в силу чего он не мог детально регламентировать все аспекты страховой деятельности и страховых сделок, он, тем не менее, заложил основы такого регулирования. Закон был достаточно сбалансированным нормативным актом, построенным на принципах минимально необходимого нормативного регламентирования деятельности страховых организаций и равноправия сторон договора страхования.

Нормы главы 48 "Страхование" ГК РФ, действующего с 1 марта 1996 года, посвящены исключительно страховому договору. Учитывая, что кодекс разрабатывали главным образом представители академической науки, не случайно, что эта глава построена на иной общей концепции страхового правоотношения, чем глава 2 первой редакции Закона, а кроме того, в целом ряде частных вопросов также реализованы иные доктрины.

С декабря 1997 года Закон стал именоваться Законом РФ "Об организации страхового дела" (без раскрытия понятия "страховое дело") и сократился на одну главу (глава 2 "Договор страхования" была исключена). За период с декабря 1997 года по июль 2005 года изменения в этот Закон вносились 11 раз.

В 1991 году принят Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании граждан), устанавливающий основы обязательного и добровольного медицинского страхования, а также акты Правительства РФ по обязательному медицинскому страхованию.

К сожалению, он не сформулировал главного - определения "страхового случая" и его рисковой составляющей, а также требований к страховщикам. До сих пор ведутся дискуссии об отнесении медицинского страхования либо к личному, либо к иному страхованию. Вместо законодателя требования к размеру уставного капитала страховщиков для осуществления ОМС и порядок лицензирования были установлены Правительством РФ, что сегодня признается не соответствующим закону (на деятельность страховщиков в сфере медицинского страхования распространяются требования Закона).

В соответствии с положениями статьи 970 ГК РФ[2] правила, предусмотренные главой 48 кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно). Поэтому за базу исследований необходимо взять Закон о медицинском страховании.

Нужно подчеркнуть, что договор ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования. В рамках данной статьи будет рассмотрен только собственно договор обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС относится к числу двусторонних сделок. Это в первую очередь связано с тем, что для его заключения требуется согласование воль обоих участников - страховщика и страхователя: в силу абзаца 3 статьи 9 Закона о медицинском страховании страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации. Например, СМО обратилось в арбитражный суд к потенциальному страхователю с иском о понуждении к заключению договора ОМС. Иск был основан на том, что после истечения срока ранее действовавшего между сторонами спора договора ОМС ответчик отказался заключить новый договор с прежним страховщиком, а заключил его с другой СМО. Суды отказали в удовлетворении исковых требований, так как доказательств заключения нового договора ОМС между сторонами спора истец не представил, а у страхователя имеется право выбора страховщика (постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2[3]).

Затем двусторонность или взаимность страхового договора обусловлена тем, что на его сновании возникают права и обязанности у обеих сторон сделки. Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам. Страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов (следует отметить, что такое требование он может обращать не к страхователям, а только к ТФОМС) и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. В качестве примера подобного рода судебных споров может быть приведено Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э[4]. Фабула дела такова: медицинское учреждение и ФОМС Республики Коми, выступивший в качестве страховщика по ОМС, заключили между собой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Во исполнение этого договора медицинское учреждение оказывало бесплатную медицинскую помощь населению, однако страховщиком оплата этих услуг была произведена не полностью. Медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании со страховщика задолженности. Суды удовлетворили иск в полном объеме. Ответчик обжаловал судебные акты в кассационном порядке. Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа своим постановлением от 14 июня 2005 года оставил жалобу без удовлетворения, а решение и постановление нижестоящих судебных инстанций - без изменения, указав, что, поскольку Тарифным соглашением на 2003 год были предусмотрены затраты на ОМС в определенной сумме, а страховщик (ФОМС Республики Коми) произвел оплату в меньшем размере, он обязан уплатить разницу. Тот факт, что Министерством здравоохранения Республики Коми не утверждены в соответствующем порядке тарифы на медицинские услуги, суд не признал основанием для неисполнения фондом своих договорных обязательств.

ТФОМС не может в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Так, между Оренбургским ФОМС и страховой медицинской организацией был заключен соответствующий договор на срок с 22 октября по 31 декабря 2002 года, который был пролонгирован на 2003 год согласно пункту 24 этого соглашения. ТФОМС прекратил уплату страховой премии во втором полугодии 2003 года, полагая, что этот договор прекратил свое действие. Страховщик обратился в арбитражный суд, решением которого требования были удовлетворены. Кассационная инстанция оставила состоявшиеся по делу судебные акты в силе, указав, что у фонда не было оснований в одностороннем порядке отказаться от исполнения предусмотренных договором обязательств (постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4[5]). Взаимность сделки имеет еще один аспект, связанный с встречным исполнением обязательств. В силу статьи 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной стороной, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Надо иметь в виду, что в отличие от большинства других гражданско-правовых сделок в договоре обязательного медицинского страховании правило встречного исполнения не действует. Во всяком случае, страховщик не может отказать в оплате предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи только по той причине, что ТФОМС не перечислил ему очередной страховой взнос. Так, в силу абзаца 4 пункта 2 типового договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и[6] (далее Типовой договор ТФОМС со СМО), в некоторых случаях страховщик должен оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам в полном объеме за счет имеющихся средств по ОМС, даже если перечисленные ТФОМС средства недостаточны для этого.

Здесь существует одна правовая проблема принципиального характера - может ли распространяться на договоры ОМС норма пункта 3 статьи 954 ГК РФ, которая устанавливает, что если договором страхования предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку, а в сфере ОМС все договоры между ТФОМС и СМО включают условие об уплате страховой премии страховщику в рассрочку (п. 2 Типового договора ТФОМС со СМО), то договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов. Учитывая, что в типовых договорах соответствующая позиция отсутствует, договоры ОМС не могут быть прекращены досрочно при неуплате очередного страхового взноса.

Страховая сделка в системе ОМС в обязательном порядке носит возмездный характер. Это означает, что бесплатного предоставления страховой услуги быть не может. Об этом в том числе свидетельствует наличие положений о размере, сроке и порядке уплаты страховых взносов страховой медицинской организации и в Законе о медицинском страховании, и во всех подзаконных актах, действующих в этой сфере, а также в типовых договорах ОМС. Если оказаны медицинские услуги в соответствии с программой ОМС, то при доказанности числа застрахованных лиц такие расходы, безусловно, подлежат оплате со стороны ТФОМС.

Сделка ОМС не носит характера алеаторной, то есть рисковой, так как в сфере социального страхования наличие риска для застрахованных лиц и даже страхователей недопустимо. Сложившаяся система ОМС практически исключает наличие риска и для СМО. Так, в случае если ТФОМС отказался уплатить страховщику деньги, тот имеет право по суду востребовать долг. Если заранее оговоренной в договоре между ТФОМС и СМО суммы недостаточно, страховщик вправе потребовать субвенции, то есть доплаты, обеспечивающей возможность полного выполнения страховщиком своих обязательств перед медицинскими учреждениями.

Закон предписывает для договора обязательного медицинского страхования исключительно письменную форму. Нарушение данного требования влечет в силу части 2 пункта 1 статьи 940 ГК РФ недействительность страховой сделки. Правительство РФ в соответствии с положениями части 4 статьи 4 Закона о медицинском страховании утвердило своим постановлением типовые формы таких договоров: типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и типовой договор медицинского страхования неработающих граждан (далее Типовые договоры ОМС).

Иногда отдельные субъекты ОМС пытались выдвигать требования вообще при отсутствии соответствующего договора. Так, СМО предъявило иск к другой СМО о взыскании суммы неосновательного обогащения. Иск был мотивирован тем, что ТФОМС перечисляет деньги ответчику по недействительному договору ОМС, тогда как должен был финансировать истца. Суды отказали в удовлетворении иска на том основании, что истец даже не сумел представить письменных доказательств, то есть договора ОМС в письменной форме, в обоснование своих требований (постановление ФАС Уральского округа от 24 ноября 2003 г. N Ф09-1577/03ГК[7]).

Договор ОМС носит реальный характер, потому что согласно части 4 статьи 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса, если договором не предусмотрено иное. Таким образом, стороны сделки могут преобразовать ее в так называемый консенсуальный договор, который начинает действовать в момент заключения независимо от уплаты страховой премии или ее первого взноса. Однако Правительство РФ фактически изменило соответствующую норму закона, предусмотрев в пунктах 11 Типовых договоров ОМС, что они вступают в силу с момента подписания. Поскольку Типовые договоры ОМС обязательны для сторон, то, следовательно, все заключаемые ими договоры ОМС по факту носят характер консенсуальных, а не реальных. Если бы стороны договора сами пришли к такому решению, это их право выбора, но когда государство одной рукой устанавливает одно правило, а другой рукой тут же его изменяет, то, согласитесь, какую-либо логику в этом усмотреть сложно.