Качество медицинской помощи детям

Ряд отрицательных тенденций, сформировавшихся в здравоохранении в последние годы и существовавших ранее (Галкин Р.А. с соавт., 1989; Семенов В.Ю., 1989; Вялков А.И., 1994; Стародубов В.И., 1995; Дьяченко В.Г. с соавт., 1996 - 2001) так или иначе, экстраполируется на оказание медико-социальной помощи женщинам и детям на Дальнем Востоке. Прежде всего - это низкое качество медицинской помощи населению в целом, остаточный принцип финансирования здравоохранения, недостаточная заинтересованность медицинских работников в конечных результатах диагностики и лечения конкретного пациента, чрезмерный уровень госпитализации, низкий уровень внедрения ресурсосберегающих технологий и многое другое (Чавпецов с соавт., 1989; Щепин О.П., 1992; Тиллингаст С., 1996; Тэгай Н.Д., Копосов П.В., 1996).

В территориях с низкой плотностью населения многие из указанных проблем приобретают гипертрофированный характер, в связи с тем, что изначально организация оказания медико-социальной помощи женщинам и детям в этих территориях формировалась без учета стандартизованных для России видов и объемов медицинской помощи населению, а на основе функционирования сложившейся в течение многих лет сети медицинских учреждений, в том числе и в службе ОЗМиР. В этих условиях организация медицинской помощи женщинам и детям достаточного уровня качества является приоритетной задачей.

Как любой динамический процесс, управление качеством медицинской помощи требует планирования, контроля в динамике, анализа и оценок, организации работ, стандартизации и много другого (Donabedian A., 1978; Alpert J.S., Wittenberg S.M., 1986; Casas M., Wiley M.M., 1993; Нив Г.Р., 1996; Нойхаузер Д. с соавт., 1997). Основной ее целью должно стать ресурсосбережение в учреждениях службы ОЗМиР, как результат уменьшения дублирования работы отдельных служб и подразделений, сокращения продолжительности стационарного лечения, повышения степени безопасности пациентов, обеспечения механизма оценки эффективного использования ресурсов, снижения затрат на лечение и пр. (Шейман И.М., 1998; Стародубов В.И. с соавт., 1999; Евдокимов Д.В. с соавт., 1999; Чавпецов В.Ф. с соавт., 1999, 2000; Blumental D., Scheck A.C., et ol., 1995; Collins K.S. et ol., 1997). Основным элементом этой системы должна стать эффективность медицинской помощи, т. е. достижение конкретных максимально возможных результатов при определенных минимальных временных, трудовых и материальных затратах (Акатов А.К., 1984; Аввакумов Г.А., Полянский В.А., 1994; Щепин О.П. с соавт., 1996; Cook. F., 1972; Mollitt D., 1985; Тиллингаст С., 1996).

В течение 1995-2000 гг. в службе ОЗМиР территорий Дальнего Востока проведено более 19 тысяч экспертиз качества оказания медицинской помощи женщинам и детям специалистами различного профиля. Наибольшее число экспертиз проведено по специальности педиатрия, что указывает на достаточно высокий удельный вес видов и объемов медицинской помощи в службе ОЗМиР детям по этой специальности. Число внутриведомственных и вневедомственных экспертиз качества лечения в службе ОЗМиР с 1995 года ежегодно возрастало с одинаковой интенсивностью. Основными источниками экспертизы являлась медицинская (истории болезни, амбулаторные карты и т.п.) и экономическая (реестры, счета) документация.

Анализ причин нежелательных результатов показывает, что на качество оказания медицинской помощи детям оказывали влияние все составляющие, начиная от дефектов структуры службы, кончая неизбежными исходами, которые зависят в большей мере от исходного уровня здоровья ребенка, тяжести и остроты течения основного заболевания, высокого уровня риска формирования нежелательных результатов лечения.

Основными стуктурными дефектами, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были несоответствие основных фондов ЛПУ территориальным стандартам оказания медицинской помощи детям (боксированные палаты), отсутствие специалистов необходимой квалификации или их недостаточная подготовка по программам неотложной и реанимационной помощи, недостаток средств на обеспечение стандартного уровня оказания медицинской помощи детям, недостаток лекарственных средств, расходных материалов и медицинского оборудования. Многие учреждения не имеют систем для обеспечения длительной кислородотерапии. Эти структурные дефекты в большей мере относились к медицинским учреждениям сельских и отдаленных северных районов, где уровень младенческой смертности традиционно выше 20 на 1000 родившихся живыми, а, в отдельных - выше 30 на 1000.

Основными дефектами организационных и медицинских технологий, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов были отклонения от стандартов организации наблюдения за беременными женщинами в амбулаторных условиях, от стандартов в организации медицинской помощи в родильных домах, которые не требовали дополнительных финансовых затрат. В частности, это реализация технологий АТП комплексов в амбулаторно-поликлинической помощи, раннее прикладывание новорожденного к груди матери и их совместное пребывание в родильном доме и т.п. Отклонения от стандартов медицинских технологий чаще всего приходились на диагностику в амбулаторно-поликлинических учреждения и учреждениях СМП, а так же на неотложную и реанимационную помощь в детских стационарах. В частности, отклонением от стандартов и причиной нежелательных результатов лечения были поздняя диагностика перинатальных энцефалопатий, осложнений острых респираторных вирусных инфекций, внебольничных пневмоний, внутрибольничного инфицирования выздоравливающих пациентов и т.п.

Врачебные ошибки, как причина нежелательных результатов оказания медицинской помощи детям, концентрировались на трех направлениях: диагностика, лечение, взаимоотношения медицинского работника (врача, фельдшера, медсестры) с членами семьи. Довольно часто летальные исходы и стойкое расстройство здоровья формировалось в результате поздней диагностики распространенных заболеваний, что приводило к несвоевременно начатому лечению и поздней госпитализации, случаям досуточной летальности в стационарах или гибели больных на дому. Это касалось как распространенных заболеваний, так и травм и отравлений. Имеется достаточное число экспертных заключений, где основной причиной нежелательных результатов лечения называется ошибки, связанные с поздним направлением на банальное лабораторное и рентгеновское обследование, консультацию «узких» специалистов, недооценку тяжести состояния и транспортировку больных в учреждения более высокого уровня в тех случаях, когда риск осложнений транспортировки был очень велик и т.п.

Ошибки, допущенные при организации лечения детей, концентрировались большей частью на незнании или добровольном заблуждении специалистов, неумении прогнозировать риск возникновения или течения заболевания, выбора правильной тактики лечения. В некоторых случаях ошибки лечения формировались из-за неумения определить вероятность риска побочных эффектов применения лекарственных средств, что приводило к возникновению стойких побочных эффектов фармакотерапии, появлению нового патологического состояния и, как следствие, нежелательному результату лечения больного. Большинство экспертных заключений, посвященных ошибкам при назначении лечения детям, концентрируется на антибактериальной терапии. В этом разделе организации лечения детей допускается наибольшее количество ошибок.

Ошибки взаимоотношения медицинского работника и членов семьи, чаще всего матери, возникали из-за отсутствия у медицинских работников сформированного стиля отношений, направленных на сотрудничество. Это приводило к избыточному обследованию и лечению, формированию климата недоверия и в конечном итоге к нежелательному результату лечения.

Врачебные ошибки при оказании медицинской помощи беременным женщинам имели место, как при формировании причин летальных исходов, так и при формировании стойких расстройств здоровья женщин и новорожденных детей. Наиболее часто дефекты оказания медицинской помощи в результате ошибок приведших к летальным исходам были связаны:

─ с неправильной интубацией и проведением искусственной вентиляции легких;

─ с неправильным введением лекарственных препаратов;

─ с переливанием крови и кровезаменителей;

─ с дефектами оказания операционного пособия;

─ с осложнениями катетеризации вен;

─ с комплексом диагностических и лечебных ошибок, приведших к ухудшению состояния больных на фоне уже имеющейся патологии.

К стойкому расстройству здоровья в основном приводили дефекты оперативного пособия, в результате которого повреждались органы: матка, прямая кишка, мочеточники или инфицирование послеоперационной раны.

Перечень проблем оказания медицинской помощи детям, выявленных в результате социологических исследований в лечебно-профилактических учреждениях службы ОЗМиР концентрировался на неполной удовлетворенности условиями содержания своего ребенка в стационаре (51-70 % опрошенных), неудовлетворенности результатами лечения (26-34 %), низком уровне качества питания в ЛПУ (4 -23 %), неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями ((23 - 24 %). на недостаточном уровне обеспечения лечебно-профилактических учреждений лекарственными препаратами и средствами медицинского назначения (28-36 %).