Субдуральный дренаж

Для субдурального дренажа рекомендуется закрытая дренажная система. При использовании вентрикулярного катетера могут возникнуть трудности, т.к. отверстия у него небольшие и расположены на кончике (сделаны так для того, чтобы они не блокировались хориоидальным сплетением при обычном использовании катетера для шунтирования ЦСЖ), особенно при густом содержимом гематомы (но положительным моментом является то, что медленный дренаж является целью этого метода). Дренажный мешок устанавливают на ≈50-80 см ниже уровня головы^210,211. {Другим вариантом является использование дренажной системы Джексона-ПраттаPratt® с небольшим разрежением, которое обеспечивает хороший отток и имеет односторонний клапан.}

После операции больной должен находиться в горизонтальном положении (см. выше). С профилактической целью можно назначить антибиотики на ≈24-48 ч после удаления дренажа, за это время больного постепенно переводят в возвышенное положение. Для того, чтобы иметь сравнительную информацию на случай ухудшения состояния, следует произвести КТ перед удалением дренажа (или вскоре после его удаления).

Исходы

Клиническое улучшение наблюдается, если субдуральное давление снижается практически до нуля, что обычно происходит при удалении ≈20% жидкости²¹⁰.

У пациентов с высоким давлением субдуральной жидкости происходит более быстрое расправление мозга и клиническое улучшение, чем у пациентов с низким давлением²¹¹.

После лечения часто наблюдаются остаточные субдуральные скопления жидкости, но для клинического улучшения не требуется полного исчезновения жидкости на КТ. На КТ на 10-е сутки после операции жидкость сохраняется в 78% случаев и в 15% случаев на 40-е сутки²¹¹. Для полного ее исчезновения может потребоваться до 6 месяцев. Рекомендации: не следует удалять остаточное скопление жидкости, определяемое на КТ (особенно до ≈20 суток после операции), если только не наблюдается его увеличения на КТ или если состояние пациента не улучшается или, наоборот, ухудшается.

Успешные результаты наблюдались у 76% из 114 пациентов, которым была сделана однократная twist drill краниостомия с установкой субдурального вентрикулярного катетера, и у 90% при одно-двукратной процедуре²⁰⁸. Эти данные несколько лучше, чем при twist drill краниостомии без установки дренажа (только с аспирацией).

Осложнения хирургического лечения

Хотя сами хронические СДГ часто являются практически бессимптомными, при их лечении возможны очень серьезные осложнения:

1. припадки (в частности не купирующийся эпилептический статус)

2. внутримозговое кровоизлияние: наблюдается в 0,7-5% случаев²¹². Является крайне опасным у этих больных: ⅓ таких пациентов умирает и ⅓ остается тяжелыми инвалидами

3. неспособность мозга расправиться и/или повторное накопление жидкости в субдуральном пространстве

4. напряженная пневмоцефалия: см. с.658

5. субдуральная эмпиема: может наблюдаться и у неоперированных больных²¹³

У 60% пациентов ≥75 лет (но ни у одного из пациентов <75 лет) быстрая декомпрессия сопровождалась гиперемией коры непосредственно в области гематомы, что могло быть причиной таких осложнений, как ВМГ или припадки²¹². Все осложнения чаще наблюдались у пожилых и ослабленных пациентов.

Общая летальность при хирургическом лечении хронических СДГ составила 0-8%²¹². В серии наблюдений из 104 пациентов²¹⁴, которым производилась краниостомия, летальность была 4%. Все погибшие были старше 60 лет, а летальность была связана с сопутствующими заболеваниями. В другой большой персональной на серии наблюдений летальность была 0,5%²¹⁵. Ухудшение неврологического статуса после дренирования было зафиксировано в ≈4% случаев.

24.7.3. Спонтанная субдуральная гематома

Иногда встречаются пациенты с жалобами на сильную Г/Б и с такими симптомами как тошнота, припадки, очаговые нарушения, включая ипсилатеральный гемипарез²¹⁶ и т.д. (но бывает, что и без них), у которых при отсутствии каких-либо указаний на травму на КТ или МРТ обнаруживается СДГ (острая, подострая или хроническая). Симптоматика часто возникает внезапно²¹⁶.

Факторы риска

Факторы риска, указанные в обзоре 21 случая, обнаруженных в литературе:

· ­ АД: было в 7 случаях

· сосудистые аномалии: АВМ, АА²¹⁸

· опухоли

· инфекции: включая менингит, ТБ

· алкоголизм

· гиповитаминоз: особенно дефицит витамина С²¹⁹

· коагулопатии: включая иатрогенные (противосвертывающая терапия)

· внешне малозначимые воздействия (напр., переразгибание) или повреждения в результате непрямой травмы головы (напр., хлыстовые повреждения)

Этиология

Источник кровотечения был установлен в 14 из 21 случаев. Во всех случаях это была артерия, обычно одна из ветвей СМА в области Сильвиевой щели. По одной из гипотез повреждение сосуда при минимальном травматическом воздействии происходит в месте арахноидальных спаек, образовавшихся в результате предшествующего воспалительного процесса.

Лечение

Хирургическое удаление является методом выбора. При подострой или хронической СДГ достаточным может быть удаление через фрезевые отверстия (см. выше).