Серповидноклеточная анемия

Аномальный гемоглобин кристаллизуется в эрит­роцитах при сниженном насыщении крови кисло­родом. Заболевание проявляется гемолитически­ми кризами с острым болевым синдромом. При кризах может развиваться острое поражение пече­ни. Отмечаются боли в правом верхнем квадранте живота, лихорадка, интенсивная желтуха, которые сопровождаются системными и гематологическими признаками серповидноклеточной анемии. Это помогает отличить серповидноклеточную анемию от камня общего жёлчного протока. Редко наблю­дается фульминантная печёночная недостаточность [13]. Болезнь может проявиться клинической кар­тиной внутрипеченочного холестаза, однако это не является характерным [10]. При гистологическом исследовании выявляют внутриканальцевый холе­стаз, дилатацию синусоидов, гиперплазию клеток Купффера и эритрофагоцитоз.

Может наблюдаться хроническое повышение активности сывороточных трансаминаз или ЩФ с образованием рубцов печени. Это бывает обуслов­лено несколькими факторами, включая микровас­кулярный стаз с повторными эпизодами ишемии и трансфузионные осложнения (гемосидероз и ви­русный гепатит) [3].

Желтуха, сопровождающая серповидноклеточную анемию, всегда чрезвычайно интенсивная; при этом высокий уровень билирубина в сыворотке обуслов­лен сочетанием гемолиза и нарушения функции ге­патоцитов. Сама по себе интенсивность желтухи не является показателем тяжести процесса. Особенно высокий уровень билирубина встречается при со­путствующем вирусном гепатите или обструкции жёлчных протоков.

Жёлчные камни обнаруживают у 25% детей и 50-70% взрослых, гомозиготных по серповиднок­леточной анемии. Чаще камни находятся в жёлч­ном пузыре, реже — в протоках. У двух третей боль­ных камни не дают симптомов [2]. Около 55% кам­ней рентгеноконтрастны. Высокая частота камней жёлчного пузыря частично может быть обусловле­на изменениями объёма жёлчного пузыря и его сократительной функции [6].

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Активные и зажившие участки некроза могут быть результатом аноксии, вызванной обструкци­ей сосудов вклинившимися серповидными эрит­роцитами или клетками Купффера, набухшими в результате фагоцитоза проходящих через печень эритроцитов. В просвете расширенных синусои­дов становится видна пеноподобная сеть фибри­на. Этот внутрисинусоидальный фибрин может привести позднее к отложению волокон в простран­стве Диссе и сужению синусоидов. Хорошо замет­ны жёлчные сгустки. Жировые изменения прежде всего обусловлены анемией, а гемосидероз — мно­жественными трансфузиями.

Классическими признаками являются наличие внутри синусоидов серповидных эритроцитов, эритрофагоцитоз клетками Купффера и ишемичес­кий некроз. Однако на основании этих гистологи­ческих признаков трудно объяснить тяжёлое на­рушение функции печени [8|. Эти изменения на­ходят главным образом при исследовании аутоп­сийного материала. При биопсии печени чаще выявляют гистологическую картину, более харак­терную для заболеваний, осложняющих основное заболевание, например септицемии или сопутству­ющего вирусного гепатита |11].

ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Электронно-микроскопические изменения при серповидноклеточной анемии аналогичны таковым при гипоксии. Выявляются синусоидальные агре­гаты из серповидных эритроцитов, фибрина и тромбоцитов с увеличенным количеством колла­гена, а иногда фрагменты базальных мембран в про­странстве Диссе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

При бессимптомном течении обычно отмечают­ся повышение активности сывороточных транс­аминаз и гепатомегалия [12]. Трансфузионная те­рапия может осложняться гепатитом В и С, а так­же перегрузкой железом.

Приблизительно у 10% больных серповидно-клеточные кризы протекают с избирательным по­ражением печени. Криз продолжается 2—3 нед и проявляется болями в животе, лихорадкой, желту­хой, увеличенной плотной печенью и повышени­ем активности трансаминаз. У некоторых больных криз провоцируют сальмонеллезная инфекция или дефицит фолиевой кислоты.

Острая печёночная недостаточность, которая обычно сопровождается холестазом, встречается редко. Отмечается очень интенсивная желтуха со значительным увеличением ПВ и энцефалопатией, но только при умеренном повышении активности трансаминаз. Биопсия печени выявляет изменения, характерные для серповидноклеточной анемии, с выраженным некрозом зоны 2 и холестазом. Диф­ференциальная диагностика между серповидноклеточным кризом и вирусным гепатитом затруднена. В целом при вирусном гепатите боли менее интен­сивные, более выражена желтуха и длительно со­храняется повышение активности трансаминаз. Раз­граничению помогают биопсия печени и исследо­вание маркёров вирусов гепатита. Облегчение может принести обменное переливание крови [13].

Обменное переливание крови оказывается эф­фективным также и при длительном внутрипече­ночном холестазе, вызванном серповидноклеточ­ной анемией 110].

Острый холецистит и холедохолитиаз могут си­мулировать печёночный криз или вирусный ге­патит. Важным исследованием, направленным на исключение обструкции жёлчных путей, является эндоскопическая или чрескожная холангиография. Холецистэктомия часто сопровождается осложне­ниями и в связи с этим показана только при боль­ших трудностях дифференциальной диагностики с абдоминальными кризами или при наличии явных симптомов желчнокаменной болезни. Частоту позд­них послеоперационных осложнений можно умень­шить проведением предоперационной обменной трансфузии [2[.

К частым проявлениям относятся язвы на ниж­них конечностях. Верхняя челюсть гипертрофиро­вана, немного выдаётся вперёд. Пальцы рук напо­минают барабанные палочки. Рентгенологически вы­являются признаки деформации костей, включая разрежение и сужение коркового слоя длинных кос­тей, и кажущаяся «волосатость» черепа.