Механизмы хронизации

Прогрессирование зависит от продолжающейся репликации вируса в печени и состояния больно­го (особенно иммунной системы). Вирус не ока­зывает прямого цитопатического действия, и ли­зис инфицированных гепатоцитов определяется иммунным ответом хозяина [56]. Персистенция вируса, возможно, связана со специфическим де­фектом Т-клеток, препятствующим распознаванию HBV-антигенов (рис. 17-18) [109].

У больных с развившимся хроническим гепати­том выявляется несостоятельный клеточно-опосре­дованный иммунный ответ на вирус [56]. Если от­вет слишком слабый, то поражение печени незна­чительное либо оно отсутствует, а вирус продолжает реплицироваться на фоне нормальной функции печени. Такие больные преимущественно становятся здоровыми носителями. В их печени обнаружива­ют значительное количество HBsAg при отсутствии гепатоцеллюлярного некроза. У больных с более вы­раженным клеточно-опосредованным иммунным ответом развивается гепатоцеллюлярный некроз, но ответ недостаточен для элиминации вируса, и в ре­зультате развивается хронический гепатит [56].

Нарушение гуморального и клеточного иммуни­тета, таким образом, определяет исход гепатита В. Когда имеется дефект на фоне продолжающейся репликации вируса, развивается состояние хрони­ческого носительства с хроническим гепатитом или без него. Это особенно важно для больных с лей­козом, почечной недостаточностью или перенёс­ших трансплантацию органов, а также и для паци­ентов, получающих иммунодепрессивную терапию, для гомосексуалистов, страдающих СПИДом, и но­ворождённых.

Недостаточность лизиса инфицированных виру­сом гепатоцитов объясняется различными механиз­мами (см. рис. 17-18). Она может быть связана с усиленной супрессорной (регуляторной) Т-клеточной функцией, дефектом в цитотоксических (кил­леры) лимфоцитах или с наличием блокирующих антител на клеточной мембране. У новорождён­ных инфекция может быть обусловлена материнс­кими внутриматочными анти-НВс, полученными in utero, которые блокируют экспрессию ядерного антигена вируса на мембране гепатоцитов [24].

Рис. 17-17. Естественное течение HBV-инфекции.

Рис. 17-18. Лизис инфицированных гепатоцитов Т-лимфо­цитами и механизмы нарушения лизиса при хроническом гепатите. Ts — супрессорная клетка; Тc — цитотоксическая клетка.

Некоторые больные, заболевшие хроническим гепатитом В во взрослом возрасте, отличаются сни­жением способности продуцировать интерфероны (ИФН), что нарушает экспрессию антигенов HLA класса I на мембране гепатоцитов.

Однако недостаточность ИФН-a не доказана. Вирусный антиген, экспрессируемый на мембра­не гепатоцита, может быть НВс, НВе или HBs.

Возможно участие цитокинов. ИФН-a, интер­лейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли а (ФНО-a) локально продуцируются в печени при активной HBV-инфекции. Это, однако, может быть просто неспецифическим отражением воспаления.