Лечение. Режим отдыха, диета или приём витаминов не оказывают лечебного действия

Режим отдыха, диета или приём витаминов не оказывают лечебного действия. Пожилые больные с посттрансфузионной HCV-инфекцией обычно умирают от других причин до развития печёночной недостаточности. Эти больные нуждаются во вни­мании и психологической поддержке. Другим не­обходима противовирусная терапия, обычно лимфобластоидным или рекомбинантным ИФН-a [160] (рис. 17-31, 17-32). Стойкий эффект проявляется нормализацией активности АлАТ, исчезновением HCV-PHK через 1 год после прекращения лечения ИФН и снижением активности процесса в печени поданным гистологического исследования. При ча­стичном эффекте лечения определяется не норма­лизация активности АлАТ, а лишь её снижение.

Результаты лечения, к сожалению, нельзя счи­тать удовлетворительными. Нормализация актив­ности сывороточных трансаминаз во время лече­ния отмечается у 50% больных; при этом у 50% из них в дальнейшем наблюдаются обострения, так что стойкого эффекта удаётся достичь только у 25% больных (рис. 17-33) [43, 51, 121]. Если для мони­торинга использовать уровень HCV-PHK в сыво­ротке, то эффективность лечения окажется ниже.

Рис. 17-31. Алгоритм ведения HCV-положительных больных.

Рис. 17-32. Больной хроническим гепа­титом С получал по 3 млн ЕД рекомби­нантного ИФН-a 3 раза в неделю под­кожно в течение 1 года. Активность АсАТ и АлАТ снизилась и сохранялась нормаль­ной после прекращения лечения ИФН. Тест на HCV-PHK стал отрицательным.

Рис. 17-33. Введение 3 млн ЕД ИФН 3 раза в неделю в течение 6 мес при хроничес­ком гепатите С приводит к нормализации активности сывороточных трансаминаз в течение 2 мес; отмена препарата сопровож­дается обострением.

Результаты можно оценивать, определяя актив­ность АлАТ в динамике. К сожалению, этот пока­затель недостаточно точно отражает эффект лече­ния [130]. Существенное значение имеет определе­ние HCV-PHK в динамике [НО]. Биопсия печени до начала лечения позволяет верифицировать диаг­ноз. Не следует начинать лечение больных, у кото­рых биопсия печени выявляет минимальное пора­жение, а HCV-PHK при исследовании методом ПЦР отсутствует. У больных циррозом печени вероят­ность достичь улучшения при лечении крайне мала.

Подбор больных для лечения очень сложен и тре­бует учёта многих факторов (табл. 17-22) [29,153]. К благоприятным факторам, связанным с больным, относятся женский пол, отсутствие ожирения и нормальная активность ГГТП сыворотки [20], ма­лая давность инфицирования и отсутствие гисто­логических признаков цирроза [91]. Благоприятны­ми факторами, связанными с вирусом, являются низкий уровень виремии [67], генотип II или III [166] и однородность вирусной популяции [95].

Неудовлетворительные результаты, связанные с генотипом 1b, относят за счёт мутаций гена N55A [57].

Принятая схема лечения ИФН-а предусматри­вает инъекции 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес. До сих пор нет ясности в том, можно ли улучшить результаты, изменив схему лечения, на­пример увеличив дозу или продолжительность ле­чения. В контролированном исследовании боль­ные с хроническим гепатитом ни А ни В получали начальный курс ИФН по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес [144] (табл. 17-23). Они были рас­пределены на 3 группы: в 1-й группе терапия была продолжена еще 6 мес, во 2-й препарат применял­ся в меньшей дозе в течение 12 мес и в 3-й назна­чали плацебо. Наблюдение осуществлялось на про­тяжении 19—42 мес. У значительной части боль­ных, получавших по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 мес, нормализовалась активность АлАТ, сыворотка стала HCV РНК-отрицательной и улуч­шилась гистологическая картина.

Таблица 17-22. Факторы, связанные с благоприят­ным эффектом противовирусной терапии при хро­нической HCV-инфекции

Факторы, связанные с больным

Возраст моложе 45 лет

Женский пол

Отсутствие ожирения

Давность инфицирования менее 5 лет

Отсутствие коинфекции HBV

Отсутствие иммунодепрессии

Отсутствие алкоголизма

Умеренное повышение активности АлАТ

Нормальная активность ГГТП

Биопсия печени: низкая активность процесса

Отсутствие цирроза

Низкое содержание железа в печени

Факторы, связанные с вирусом

Низкий уровень HCV-PHK в сыворотке

Генотип II или III

Однородность популяции вируса

Таблица 17-23. Три схемы лечения ИФН-a при хроническом гепатите ни А ни В (начальная доза 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес) [144]

Тактика лечения	Нормализация АлАТ, %	Улучшение при гистологическом исследовании, %	Исчезновение HCV-PHK, %
Дополнительное лечение в течение 6 мес начальной дозой	22,3
1 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 мес	9,9
Прекращение лечения	9,1

В другом исследовании продление терапии с 28 до 52 нед увеличило количество больных со стой­ким улучшением с 33,3 до 53,5% [96]. Однако 38% больных были резистентны к пролонгированной терапии ИФН. Продление сроков лечения до 60 нед также увеличило долю больных со стойким эф­фектом [148]. Долговременное лечение показано больным с высоким уровнем виремии в период, предшествующий лечению [181].

Результаты рандомизированного исследования, проведённого в Италии, показали, что стойкий эффект чаще наблюдается у больных, леченных ИФН, вводимом по 6 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес с дальнейшей коррекцией дозы пре­парата в зависимости от активности АлАТ и про­должением лечения до 12 мес. Почти у половины больных стойко нормализовалась активность АлАТ, исчезла из сыворотки HCV-PHK и улучшилась ги­стологическая картина печени [22]. Однако боль­ные отличались сравнительно молодым возрастом, малой давностью HCV-инфекции и низкой часто­той цирроза. Полученные хорошие результаты не могут отражать общей картины.

Наиболее эффективная доза ИФН и продолжи­тельность курса окончательно не установлены. Ме­таанализ 20 рандомизированных исследований по­казал, что лучший коэффициент эффективность/риск был получен при дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю и продолжительности курса, по меньшей мере 12 мес; стойкий эффект лечения сохранялся на протяже­нии 1 года [145]. При отсутствии улучшения в те­чение 2 мес лечение продолжать не следует (табл. 17-24) [II]. Несколько улучшенные результаты до­стигаются при увеличении дозы.

У детей, получающих 5 млн ЕД/м² в течение 12 мес, стойкая нормализация активности АлАТ и ис­чезновение HCV-PHK могут быть достигнуты в 43% случаев [12].

С улучшением функции печени при хроничес­ком гепатите С и циррозе снижается частота раз­вития ГЦК [132].

Наличие антител к микросомам щитовидной железы перед началом терапии ИФН является фак­тором риска развития в последующем дисфунк­ции щитовидной железы [171]. При отсутствии антитиреоидных антител риск формирования ти­реоидной дисфункции существенно ниже [120].

У анти-LКМ-положительных больных с хрони­ческим гепатитом С при лечении ИФН повыша­ется риск развития побочных реакций со стороны печени. Тем не менее риск этот минимален по срав­нению с ожидаемым эффектом. Однако у таких больных необходим тщательный мониторинг фун­кции печени [161].

Лечение больных, у которых после курса лече­ния ИФН наступило обострение или отсутствовал эффект, представляется сложным. У одних улуч­шения можно добиться увеличением дозы ИФН до 6 млн ЕД 3 раза в неделю. У других следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии ИФН с рибавирином. Во многих случаях прихо­дится ограничиваться психологической поддерж­кой и регулярным наблюдением.

Комбинация интерферона с рибавирином

Рибавирин является аналогом гуанозина с ши­роким спектром активности в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов, включая семейство флавивирусов. У больных с хронической HCV-инфекцией он временно снижает активность АлАТ, но мало влияет на уровень HCV-PHK, который может повыситься [52,148].

Таблица 17-24. Изменение схемы дальнейшего ле­чения ИФН через 2 мес от его начала (3 млн ЕД 3 раза в неделю) в зависимости от активности АлАТ

Активность АлАТ	Тактика лечения
Нормальная	Продолжение в дозе 3 млн ЕД
Частичное снижение	Увеличение до 6 млн ЕД
Не снижается	Прекращение лечения

Преимущество рибавирина заключается в перо­ральном приёме; побочные эффекты минимальны и включают незначительный дискомфорт в животе, ге­молиз (во время лечения следует контролировать уровни гемоглобина и билирубина в сыворотке) и гиперурикемию. Гемолиз может приводить к увели­чению отложения железа в печени [48].

Исследования дают основания предполагать, что назначение рибавирина в сочетании с ИФН усили­вает противовирусный эффект, особенно у тех боль­ных, у которых не удалось достичь стойкого эффек­та при лечении одним ИФН [16, 23, 93, 152]. Рибавирин назначают в дозе 1000—1200 мг/сут в 2 приёма. Доза ИФН составляет 3 млн ЕД 3 раза в неделю. Оба препарата назначают на 24 нед. Лечение сопро­вождается снижением активности АлАТ, стойким исчезновением HCV-PHK у 40% больных и сниже­нием активности воспалительного и некротическо­го процесса по данным биопсии печени. Комбина­ция этих препаратов оказалась эффективной также при рецидивах после курса лечения ИФН у больных без цирроза [22]. Сравнение результатов лечения одним ИФН, одним рибавирином и их комбинаци­ей показывает, что рибавирин даёт преходящий эф­фект, а при назначении комбинации препаратов полного и стойкого эффекта удаётся достичь чаще, чем при лечении одним ИФН. Ещё в одном иссле­довании 6-месячное лечение ИФН и рибавирином привело к нормализации активности сывороточных трансаминаз у 78% больных, которая сохранялась в течение 5 мес после лечения. При лечении только ИФН нормализация активности трансаминаз дос­тигнута у 33%, при монотерапии рибавирином ак­тивность трансаминаз не нормализовалась [108].

Упомянутые исследования были выполнены у небольшого количества больных. В настоящее вре­мя организуются многоцентровые исследования с включением больных, получающих ИФН впервые, больных, у которых ИФН оказался неэффектив­ным, и больных, у которых после курса лечения ИФН развилось обострение. Предстоит выяснить, эффективна ли дорогостоящая комбинация ИФН и рибавирина при лечении хронической HCV-ин­фекции и превосходит ли она доступные в настоя­щее время средства.