Гепатит и холестатические синдромы (конъюгированная гипербилирубинемия)

Реакция печени новорождённого на различные воздействия универсальна. Одним из компонен­тов всегда является пролиферация гигантских кле­ток, отражающая повышенную способность к регенерации. В некоторых случаях речь идёт об идиопатическом или, как он назывался ранее, ги­гантоклеточном гепатите. В других случаях выяв­ляют специфический вирус, например вирус гепа­тита В, или другую инфекцию. Гигантоклеточная реакция может быть следствием нарушения мета­болизма, например при галактоземии. Существу­ют также холестатические синдромы, в том числе сочетающиеся с гепатитом, при которых гистоло­гические изменения в печени включают гиганток­леточную реакцию. При любом из этих состояний уровень конъюгированного, прямого билирубина составляет более 30% от уровня общего билируби­на (табл. 24-4).

При некоторых из таких заболеваний возможно быстрое излечение, например с помощью терапии антибиотиками при врождённом сифилисе или бак­териальной инфекции, а также при соблюде­нии диеты «исключения» у новорождённых с га­лактоземией или тирозинозом. Необходима ран­няя диагностика атрезии крупных жёлчных протоков, при которой может оказаться эффектив­ным хирургическое лечение.

Диагностика холестатических синдромов, сочетающихся с гепатитом (табл. 24-4 и 24-5)

Для диагностики галактоземии, недостаточнос­ти a₁-антитрипсина, тирозиноза, муковисцидоза и наследственной непереносимости фруктозы боль­шое значение имеет семейный анамнез.

Необходимо знать о перенесённых матерью во время беременности инфекционных заболевани­ях, таких как краснуха, гепатит или генитальный герпес.

В начале заболевания целесообразно исследова­ние крови матери, отца, а также братьев и сестёр и сохранение образцов сыворотки для последующих анализов. У детей младшего возраста с желтухой значение рутинных биохимических тестов для взрос­лых невелико. Троекратное повышение активнос­ти ЩФ и уровень холестерина в сыворотке выше 250 мг% позволяют предполагать внутрипеченоч­ную атрезию жёлчных путей. Активность ГГТП более 300 МЕ/л и особенно её дальнейший рост также свидетельствуют о возможной атрезии, но недостаточны для установления диагноза [37]. Уро­вень конъюгированного билирубина выше 4 мг% (68 мкмоль/л) может свидетельствовать о внепече­ночной обструкции жёлчных путей.

При подозрении на тирозиноз определяют уро­вень тирозина, для диагностики недостаточности a₁-антитрипсина — концентрацию а,-антитрипсина в сыворотке крови.

Изотопное сканирование жёлчных путей с лидофенином применяют для оценки проходимости жёлчных путей [25].

Серологические исследования. Сыворотку крови исследуют на HBsAg, анти-НВс IgM, анти-HAV IgM, анти-HCV, HCV-PHK и на сифилис. В сы­воротке матери и ребёнка определяют антитела к вирусам простого герпеса и краснухи, токсоплазме, CMV, аденовирусу, вирусу Коксаки. При по­дозрении на инфекцию, вызванную Escherichia coli, производят посев крови.

Исследование мочи. Для обнаружения грамотри­цательных бактерий или CMV проводят культураль­ное исследование. В некоторых случаях выявляют аминоацидурию. При подозрении на галактоземию определяют восстанавливающие вещества.

Биопсия печени. При пункционной биопсии обыч­но не возникает затруднений, и она хорошо переносится новорождёнными и детьми более старше­го возраста. Сложность оценки результатов объяс­няется сходством некоторых гистологических из­менений при гепатите и холестатических синдро­мах внутри- и внепеченочного происхождения. Особенностью изменений печени у новорождён­ного является наличие гигантских клеток и очагов экстрамедуллярного кроветворения, которые ис­чезают на 3-м месяце жизни.

Таблица 24-4. Конъюгированная гипербилируби­немия у новорождённых

Инфекционные заболевания

Вирусные (CMV, вирус краснухи, Коксаки, герпеса,

HAV, HBV и HCV; см. главу 16)

Сифилис

Бактериальные (Escherichia coli)

Нарушения обмена веществ (см. главу 23)

Галактоземия

Недостаточность a₁-антитрипсина

Тирозиноз

Муковисцидоз

Наследственная непереносимость фруктозы

Полное парентеральное питание

Болезнь Нимана—Пика

Заболевания неясной этиологии (идиопатические) Гепатит новорождённых Врождённый фиброз печени Болезнь Байлера

Атрезия жёлчных путей

Внутрипеченочная

Внепеченочная

Эритробластоз в сочетании с холестазом

Таблица 24-5. Этиология холестаза у новорождён­ных

Первая неделя Синдром сгущения жёлчи (Эритробластоз в сочетании с холестазом)

Бактериальные инфекции Сосудистые причины:

«шок» врождённые пороки сердца

После первой недели

Аномалии жёлчных протоков

Генетические: галактоземия недостаточность a₁-антитрипсина

Другие

Инфекции (такие же, как при иммунодефиците у взрос­лых)

Обследование на токсоплазмоз, краснуху, CMV, герпес (TORCH-скрининг)

Избыточное парентеральное питание

Для атрезии внепеченочных жёлчных путей ха­рактерны пролиферация протоков портальной зоны и фиброз билиарного типа. Относительное умень­шение числа жёлчных протоков портальной зоны подтверждает диагноз внутрипеченочного холеста­за, но не является постоянным признаком.

После 2-го месяца жизни с помощью ШИК-реакции можно выявить тельца, характерные для недостаточности а,-антитрипсина.

При подозрении на заболевание, обусловленное нарушением обмена веществ, важную роль играет электронная микроскопия.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) у боль­ных с атрезией жёлчных путей жёлчный пузырь не выявляется [25]. Этот метод используют в диагно­стике кист общего жёлчного протока.

Компьютерная томография (КТ) также находит применение в диагностике.

Чрескожная и эндоскопическая холангиография. При подозрении на атрезию жёлчных путей на основании данных изотопного исследования с лидофенином и неопределённых результатах биопсии печени большое значение имеет чрескожная хо­лангиография. Прибегают также к эндоскопичес­кой холангиографии, используя при этом инстру­менты соответствующих размеров [15].