Заключение. Холестериновые жёлчные камни образуются тог­да, когда холестерин жёлчи не может удерживать­ся в растворенном состоянии

Холестериновые жёлчные камни образуются тог­да, когда холестерин жёлчи не может удерживать­ся в растворенном состоянии. Такое состояние наблюдается при увеличении количества секрети­руемого холестерина или уменьшении общего пула жёлчных кислот. Нарушение равновесия между факторами, активизирующими и подавляющими осаждение холестерина в жёлчи, создаёт условия для кристаллизации холестерина и образования камней. Ухудшение моторной и других функций жёлчного пузыря превращает его в резервуар для формирования и роста камней.

Пигментные камни

Пигментными называют камни, которые содер­жат меньше 30% холестерина. Существуют чёрные и коричневые пигментные камни (см. табл. 31-1) [96].

Чёрные пигментные камни состоят в основном из полимера чёрного пигмента, фосфата и карбоната кальция без примесей холестерина. Механизм их образования до конца не ясен, хотя известна роль перенасыщенности жёлчи неконъюгированным билирубином, изменений рН и уровня кальция в жёлчи, а также избыточной продукции органичес­кой матрицы (гликопротеина) [96]. Чёрные пиг­ментные камни составляют 20—30% от общего ко­личества камней жёлчного пузыря и чаще встре­чаются у пожилых больных. Они могут мигрировать в жёлчные протоки. Образование чёрных пигмент­ных камней характерно для хронического гемоли­за, например для наследственной сфероцитарной или серповидно-клеточной анемии, искусственных сердечных клапанов и сосудистых протезов, всех форм цирроза печени, особенно алкогольного [19, 46]. Медикаментозное растворение чёрных пигмент­ных камней находится на стадии эксперименталь­ной разработки [96].

Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей сте­пени, чем в чёрных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Корич­невые пигментные камни образуются в жёлчных протоках на фоне стаза жёлчи и инфекции, в жёл­чном пузыре встречаются редко и обычно рентге­нонегативны. Их образование связано с разложе­нием диглюкуронида билирубина b-глюкуронидазой бактерий [96], в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубинат. Коричневые пигментные камни образуются выше стриктур (при склерозирующем холангите) или в расширенных участках жёлчных путей (при болез­ни Кароли). Образование коричневых пигментных камней при отсутствии заболеваний жёлчных пу­тей связывают с юкстапапиллярными дивертику­лами двенадцатиперстной кишки [156]. Бактери­альные включения обнаруживают более чем в 90% случаев. В восточных странах коричневые пигмен­тные камни осложняют инвазию жёлчных путей Clonorchis sinensis и Ascaris lumbricoides и часто рас­полагаются внутрипеченочно [120]. Из общего жёлчного протока их удаляют с помощью эндос­копической папиллосфинктеротомии, а из внут­рипеченочных протоков — путём литотрипсии, чрескожного дренирования либо хирургически.

Визуализация жёлчных камней

(см. главу 29)

В отличие от камней почек, 90% которых явля­ются рентгеноконтрастными, лишь 10% жёлчных камней визуализируются при рентгенографии (рис. 31-5). Возможность выявить камни с помощью

Рис. 31-5. Рентгеноконтрастные жёлчные камни на обзор­ной рентгенограмме живота. Терапия жёлчными кислота­ми противопоказана.

рентгенографии обусловлена содержанием в них кальция. Именно от количества кальция зависит сте­пень рентгенопозитивности смешанных камней.

Жёлчных камней обычно несколько, и они име­ют грани, хотя могут быть одиночными и круглы­ми и заполнять весь жёлчный пузырь.

Как правило, виден кальцийсодержащий ободок по периферии, а центральная часть камня рентге­нонегативна. Иногда можно обнаружить концент­рические круги за счёт попеременного отложения холестерина и билирубината кальция. Изредка встречаются полости с газом, образующие внутри камня звёздчатый рисунок (симптом эмблемы «Мерседес-Бенц»).

УЗИ является методом выбора [62], точность которого составляет 90—95%. Камни выглядят эхо-генными очагами внутри жёлчного пузыря с аку­стическими тенями (см. рис. 29-3). УЗИ позволя­ет выявить утолщение стенки жёлчного пузыря, превышающее 5 мм, околопузырное скопление жидкости и другие признаки заболевания, напри­мер болезненность при надавливании (ультразву­ковой симптом Мэрфи). Невозможность визуа­лизировать жёлчный пузырь также свидетельствует о его патологии.

УЗИ как метод обнаружения камней жёлчного пузыря фактически вытеснило пероральную холе­цистографию, при которой конкременты выгля­дят дефектами наполнения, перемещающимися при изменении положения тела. В положении обсле­дуемого стоя они могут плавать на поверхности контрастного вещества в виде слоя разрежения («плавающие» камни). Несмотря на то что по чув­ствительности пероральная холецистографии лишь слегка уступает УЗИ (85—90%), она неудобна для больного, требует больше времени, связана с по­бочными эффектами (тошнота, понос, дизурия) и облучением. Но, будучи более точным методом для определения размеров, количества камней и про­ходимости пузырного протока, эта методика при­меняется при отборе больных для медикаментоз­ного растворения камней и на литотрипсию.

Компьютерная томография (КТ) может выявить жёлчные камни, но не является лучшей методи­кой их обнаружения. Однако она применяется для оценки степени кальцификации холестериновых камней у больных, отобранных на пероральную терапию жёлчными кислотами или дистанционную ударно-волновую литотрипсию.

Визуализация очень важна для дифференциаль­ной диагностики желчнокаменной болезни и ост­рого холецистита, поскольку «типичные» боли в правом подреберье не всегда обусловлены нали­чием камней в жёлчном пузыре.

Естественное течение желчнокаменной болезни (рис. 31-6)

Случаи бескаменного холецистита редки.

Определение «возраста» жёлчных камней по ра­диоактивному углероду, источником которого явил­ся ядерный взрыв, показало, что от момента их образования до клинических проявлений, послу­живших показанием к холецистэктомии, проходит примерно 12 лет [119].

До тех пор пока камни не сместятся в шейку жёлчного пузыря или в общий жёлчный проток, они не проявляются клинически («немые» камни).

Миграция камня в шейку жёлчного пузыря вы­зывает обтурацию пузырного протока, химическое раздражение слизистой оболочки жёлчного пузы­ря застаивающейся жёлчью и вторичную инфек­цию. В зависимости от выраженности этих про­цессов развивается острый или хронический холеци­стит. Острый холецистит может постепенно разрешиться либо осложниться гангреной, перфо­рацией или эмпиемой жёлчного пузыря. Тем не менее летальность при первых клинических про­явлениях желчнокаменной болезни низкая [30].

Рис. 31-6. Естественное течение желчно­каменной болезни.

После самостоятельного разрешения острого приступа развивается хроническое воспаление, которое впоследствии может обостряться.

Хотя хронический холецистит может клиничес­ки не проявляться, обычно наблюдаются диспеп­сические нарушения, которые сами по себе могут служить показанием для холецистэктомии. Пос­ледняя является радикальным методом лечения желчнокаменной болезни, но иногда осложняется эпизодом болей, постхолецистэктомическим синд­ромом или травматической стриктурой общего жёлчного протока.

При остром или, чаще, хроническом холецисти­те может образоваться внутренняя жёлчная фисту­ла, когда камни через стенку жёлчного пузыря проникают в желудочно-кишечный тракт и удаля­ются оттуда с калом либо вызывают желчнокамен­ную непроходимость кишечника.

Камни, попавшие в общий жёлчный проток, могут свободно пройти в двенадцатиперстную киш­ку, послужить причиной острого панкреатита или остаться «немыми», но обычно они вызывают час­тичную обструкцию общего жёлчного протока с раз­витием перемежающейся обструктивной желтухи. Обструкция часто осложняется инфекцией и раз­витием холангита, который может иметь восходя­щий характер и приводить к образованию абсцес­сов печени.

«Немые» жёлчные камни

Камни жёлчного пузыря могут оставаться «не­мыми» и обнаруживаться случайно при визуали­зационных исследованиях или при обследовании по поводу других заболеваний. В таких случаях терапевты обычно предпочитают пассивную так­тику, а хирурги предлагают операцию. Последую­щие исследования показывают, что «немые» кам­ни редко проявляются клинически. В одном ис­следовании за 5 лет наблюдения «немые» камни клиническй'проявилисьлишьу 10% больных, при­чём холецистэктомия была выполнена лишь у 5% [107]. За 6 лет после установления диагноза про­оперированы только половина больных с симпто­мами желчнокаменной болезни. По-видимому, больные могут длительное время терпеть неудоб­ства, связанные с камнями жёлчного пузыря, и предпочитают их холецистэктомии. Клиническое проявление до того «немых» камней редко требует экстренного вмешательства.

Холецистэктомию не следует производить про­филактически [144]. Выполнение её для предуп­реждения развития рака жёлчного пузыря, вызван­ного жёлчными камнями, неоправданно, так как риск его возникновения меньше риска самой опе­рации [36].