Глава 34. Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных путей

Доброкачественные опухоли жёлчного пузыря

Папиллома

После холецистэктомии в препарате жёлчного пузыря в 80% случаев выявляются множественные мелкие папилломатозные опухоли, состоящие из гипертрофированных ворсинок, заполненных эфирами холестерина. Часто они сочетаются с холестерозом.

При холецистографии папилломы выявляются приблизительно в 0,3% случаев. При ненарушен­ной функции жёлчного пузыря они представляют собой вогнутые дефекты наполнения, расположен­ные на боковой стенке и направленные к центру, диаметром 5—10 мм, иногда множественные. В отличие от жёлчных камней они неподвижны.

Аденома

Это очень редко встречающаяся мелкая одиноч­ная опухоль. Аденома обычно располагается в об­ласти дна в виде полусолидного или кистозного папиллярного образования. Она обычно не про­является клинически и выявляется случайно, хотя отделившиеся опухолевые частицы могут спрово­цировать жёлчную колику.

Аденому случайно выявляют при операциях или ультразвуковом исследовании (УЗИ) по поводу жёлчных камней, хотя камни могут маскировать аденому [17]. При холецистографии аденома обыч­но выявляется в области дна как мелкий округлый или полукруглый полупрозрачный дефект напол­нения. Аденомы диаметром более 1 см чаще под­вергаются злокачественному перерождению, их следует удалять [17].

Карцинома жёлчного пузыря

Эта опухоль встречается редко. В 75% случаев она сочетается с жёлчными камнями, во многих случаях — с холециститом. Убедительных призна­ков этиологической связи между этими заболева­ниями нет. Любая причина образования жёлчных камней предрасполагает к развитию опухоли.

Опухоль особенно часто развивается в кальци­фицированном («фарфоровом») жёлчном пузыре

[38]. Папилломы жёлчного пузыря обычно не под­вергаются злокачественному перерождению. Раз­витию опухоли может способствовать неспецифи­ческий язвенный колит. Показано, что аномаль­ное слияние протока поджелудочной железы с общим жёлчным протоком на расстоянии более чем 15 мм от дуоденального сосочка сочетается с карциномой жёлчного пузыря и врождённой кис­тозной дилатацией общего жёлчного протока [29]. Забрасывание сока поджелудочной железы может способствовать развитию этой опухоли.

При хронической тифо-паратифозной инфекции жёлчного пузыря риск развития карциномы уве­личивается в 167 раз [6], что ещё раз подчёркивает необходимость антибиотикотерапии хронической тифо-паратифозной инфекции либо выполнения плановой холецистэктомии.

Папиллярная аденокарцинома вначале выглядит как бородавчатое разрастание. Она медленно растёт до тех пор, пока в виде грибовидной массы не запол­нит весь жёлчный пузырь. При слизистом перерож­дении опухоль растет быстрее, рано метастазирует и сопровождается студенистым карциноматозом брюшины. Морфологически выделяют плоскоклеточную карциному и скирр. Особенно злокачествен­ный характер имеет анапластический тип. Чаще опухоль относится к дифференцированным адено­карциномам [7, 15] и может быть папиллярной.

Опухоль обычно развивается из слизистой обо­лочки дна или шейки, но в связи с её быстрым ростом установить исходное расположение бывает трудно. Обильный лимфатический и венозный от­ток от жёлчного пузыря приводит к раннему Meтaстазированию в регионарные лимфатические узлы, что сопровождается холестатической желтухой и диссеминацией. Происходит инвазия в ложе пече­ни, возможно также прорастание в двенадцатиперст­ную кишку, желудок и толстую кишку с образова­нием фистулы или сдавлением этих органов.

Клинические проявления. Болеют обычно пожи­лые женщины белой расы. Их могут беспокоить боли в правом верхнем квадранте живота, тошно­та, рвота, уменьшение массы тела и желтуха [15]. Иногда карцинома случайно обнаруживается при гистологическом исследовании ткани жёлчного пу­зыря после холецистэктомии. Во время операции эти мелкие изменения могут даже остаться неза­меченными [12].

При обследовании можно выявить плотное, а иног­да и болезненное объёмное образование в области жёлчного пузыря.

В сыворотке крови, моче и кале при сдавлении жёлчных протоков выявляются изменения, свой­ственные холестатической желтухе.

При биопсии печени гистологические изменения соответствуют билиарной обструкции, но не ука­зывают на её причину, поскольку этой опухоли не свойственно метастазирование в печень.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в про­свете жёлчного пузыря визуализируется объёмное образование, которое может полностью заполнять пузырь. На ранних этапах карциному жёлчного пузыря трудно отличить от утолщения его стен­ки, обусловленного острым или хроническим хо­лециститом.

При компьютерной томографии (КТ) в области жёлчного пузыря также может выявляться объёмное образование. УЗИ и КТ позволяют диагностировать карциному жёлчного пузыря в 60—70% случаев [34].

К моменту, когда опухоль выявляется при УЗИ и КТ, весьма вероятно наличие метастазов, и шан­сы на её полное удаление невелики. Распростра­нённость заболевания и его стадию можно оце­нить с помощью магнитно-резонансной томогра­фии (МРТ) [42].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) у больного с желтухой по­зволяет установить сдавление жёлчных протоков. При ангиографии выявляют смещение печёночных и портальных сосудов опухолью.

Точный диагноз до операции удаётся установить только в 50% случаев [10].