Относительные противопоказания (более высокий риск операции)

К группе повышенного риска относят больных, которые в связи с далеко зашедшим поражением печени нуждаются в интенсивной терапии и осо­бенно в искусственной вентиляции лёгких.

Особенно хорошие результаты трансплантации печени отмечаются у детей, однако выполнение её у детей до 2 лет технически более сложно. Пожи­лой возраст как таковой не является абсолютным противопоказанием к операции; большее значение при рассмотрении показаний к трансплантации пе­чени имеет не паспортный, а биологический воз­раст; необходимо учитывать общее состояние боль­ного. Тем не менее, обычно трансплантацию пе­чени производят у больных не старше 60 лет.

По данным немногочисленных исследований, пе­ресадка печени от женщины-донора мужчине-реци­пиенту сопровождается менее благоприятными ре­зультатами, однако для подтверждения этого факта необходимо большее количество наблюдений.

Операция связана с большим риском, если мас­са тела больного превышает 100 кг.

Таблица 35-4. Абсолютные и относительные про­тивопоказания к трансплантации печени

Абсолютные

Психологическая, физическая и социальная несостоя­тельность больного Активные инфекции Метастазы злокачественной опухоли Холангиокарцинома СПИД Декомпенсированное сердечно-лёгочное заболевание

Относительные

Возраст старше 60 лет или младше 2 лет Выполненное ранее портокавальное шунтирование Выполненное ранее оперативное вмешательство на пе­чени и жёлчных путях Тромбоз воротной вены Повторная трансплантация Полиорганная трансплантация Ожирение

Уровень креатинина более 0,176 ммоль/л (2 мг%) Трансплантация от CMV-положительного донора CMV-отрицательному реципиенту Далеко зашедшее поражение печени

Повторная трансплантация или полиорганная трансплантация связаны с большим риском.

Претранс плантационный уровень сывороточного креатинина, превышающий 2 мг%, является наи­более точным прогностическим фактором риска посттрансплантационной летальности [31].

Трансплантация печени от CMV-положительного донора CMV-отрицательному реципиенту связана с большим риском.

Тромбоз воротной вены затрудняет выполнение трансплантации и снижает выживаемость. Тем не менее операция обычно возможна [133]. У таких больных анастомоз формируют между воротной веной донора и местом слияния верхней брыжееч­ной и селезёночной вен реципиента либо исполь­зуют донорский венозный трансплантат.

Предшествующее трансплантации портокаваль­ное шунтирование затрудняет выполнение опера­ции, поэтому целесообразно прибегать к дисталь­ному спленоренальному шунтированию. Оптималь­ным вмешательством по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен является трансъюгу­лярное внутрипеченочное портосистемное шунти­рование с помощью стентов, которое не создаёт технических трудностей для последующей транс­плантации [2].

Ретрансплантация сопряжена с большими тех­ническими трудностями. Проводившиеся ранее хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости могут сделать трансплантацию печени технически невыполнимой.

Общая подготовка больного

Больного готовят к операции по стандартной методике. Следует обсудить с больным и его род­ственниками все детали предстоящей операции и получить их согласие на неё.

Проводят стандартные клинические, биохими­ческие и серологические исследования, принятые у больных с заболеваниями печени.

Определяют группу крови, антигены HLA и DR, анти-CMV- и анти-НСV-антитела, а также маркёры гепатита В.

У больных со злокачественными опухолями ис­пользуют все возможные методы для исключения метастазов.

Должна быть визуализирована печёночная арте­рия для обнаружения любых анатомических откло­нений, включая аномальное отхождение печёноч­ной артерии и предуоденальное расположение во­ротной вены. Также следует визуализировать воротную и нижнюю полую вены. Проводят и се­лективную ангиографию правой почечной артерии, так как не распознанное вовремя высокое располо­жение правой почки может привести к неизбежной правосторонней нефрэктомии. Жёлчные протоки перед операцией исследуют путём холангиографии, выполняемой обычно эндоскопически. Проводят стандартные ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Тщательная оцен­ка состояния сердца и лёгких должна включать из­мерение давления в лёгочных венах.

Предоперационная подготовка занимает прибли­зительно 10 дней. В неё входят подтверждение ди­агноза, консультация психиатра. Больной может ожидать многие месяцы подходящей донорской печени, и в этот период необходима интенсивная психосоциальная поддержка.

Проводят вакцинацию против HBV, пневмокок­ков и вируса гриппа.

Подбор донора и операция

Процесс отбора доноров стандартизован [106]. Однако критерии «хорошей» или «плохой» печени в разных клиниках различные. Растущая потребность в проведении трансплантации печени привела к ис­пользованию донорских органов, которые раньше могли быть признаны непригодными. При этом су­щественного учащения случаев неудач, связанных с плохой функцией трансплантата, не произошло.

Информированное согласие даётся родственни­ками донора. Возраст донора может быть от 2 мес до 55 лет. Донором печени является человек, по­лучивший черепно-мозговую травму, в результате которой наступила смерть мозга.

Поддерживают адекватную деятельность сердеч­но-сосудистой системы, для осуществления функ­ции дыхания производят искусственную вентиляцию лёгких. Трансплантация печени и других жизненно важных органов от доноров с сокращающимся серд­цем сводит к минимуму ишемию, которая появляет­ся при нормальной температуре тела и в значитель­ной степени влияет на исход трансплантации.

У донора не должно быть других заболеваний, в том числе сахарного диабета и ожирения. Гисто­логическое исследование должно исключить жи­ровые изменения в печени [134]. У донора не долж­но быть периодов длительной артериальной гипо­тензии, гипоксии или остановки сердца.

Трансплантация печени без учёта группы крови по системе АВ0 может закончиться тяжёлой реак­цией отторжения. Такую печень можно использо­вать в случае крайней необходимости в неотлож­ных ситуациях [52].

Более трудным является подбор донора по сис­теме HLA. Доказано, что несовместимость по от­дельным антигенам HLA II класса даёт преимуще­ства, особенно в предотвращении развития синд­рома исчезновения жёлчных протоков [93].

Донора исследуют на маркёры вирусного гепа­тита В и С, антитела к CMV и ВИЧ.

Детали операции у донора и реципиента обсуж­даются во многих работах [22, 82, 120]. После вы­деления печени её охлаждают введением через се­лезёночную вену раствора Рингера и дополнитель­но через аорту и воротную вену 1000 мл раствора Висконсинского университета [63]. Введённая в дистальный конец нижней полой вены канюля обеспечивает венозный отток. После иссечения охлаждённую печень дополнительно промывают через печёночную артерию и воротную вену 1000 мл раствора Висконсинского университета и хранят в этом растворе в пластиковом пакете на льду в переносном холодильнике. Эта стандарт­ная процедура позволила увеличить время хра­нения донорской печени до 11—20 ч, сделала опе­рацию у реципиента «полуплановой» и выпол­нимой в более удобное время. Один и тот же хирург может произвести операции у донора и реципиента. Дальнейшее усовершенствование консервации органов [16] включает использова­ние автоматического устройства для перфузии после доставки печени в центр трансплантации. Жизнеспособность трансплантата можно иссле­довать с использованием ядерного магнитного резонанса.

При подборе донорской печени необходимо, чтобы она по возможности соответствовала по раз­мерам и форме анатомическим особенностям ре­ципиента. Размеры донорской печени не должны быть больше и по возможности не должны быть меньше таковых у реципиента. Иногда печень ма­леньких размеров имплантируют крупному реци­пиенту. Донорская печень увеличивается в объёме со скоростью приблизительно 70 мл в день вплоть до достижения размеров, соответствующих массе тела, возрасту и полу реципиента [144].

Операция у реципиента (рис. 35-5)

Средняя продолжительность операции составляет 7,6 ч (4-15 ч). В среднем переливают 17 (2-220) доз эритроцитной массы. Используемый аппарат, возвращающий эритроциты, позволяет сохранить приблизительно треть объёма крови, изливающейся в брюшную полость. При этом кровь аспирируют и эритроциты после многократного отмывания и ресуспендирования вводят больному.

Выделяют анатомические структуры ворот пе­чени, полую вену выше и ниже печени. Выделен­ные сосуды пережимают, пересекают, после чего удаляют печень.

Во время имплантации донорской печени при­ходится прерывать кровоток в системах селезёноч­ной и полой вен. В беспечёночном периоде вено-венозное шунтирование с помощью насоса пре­дотвращает депонирование крови в нижней половине тела и отёк органов брюшной полости. Канюли устанавливают в нижнюю полую (через бедренную вену) и воротную вены, отток крови осуществляется в подключичную вену [122].

Веновенозное шунтирование позволяет умень­шить кровоточивость, увеличить допустимое вре­мя операции и облегчить её выполнение.

Рис. 35-5. Вид после ортотопической трансплантации пе­чени. Билиарная реконструкция путём наложения холедохохоледохоанастомоза конец в конец.

Наложение всех сосудистых анастомозов заверша­ют до восстановления кровотока в имплантирован­ной печени. Необходимо исключить тромбоз ворот­ной вены. Часто встречаются аномалии печёночной артерии, и для её реконструкции следует использо­вать донорские сосудистые трансплантаты.

Анастомозы обычно накладывают в следующем порядке: надпечёночный отдел полой вены, под-печёночный отдел полой вены, воротная вена, пе­чёночная артерия, жёлчные протоки. Билиарную реконструкцию обычно выполняют наложением холедохохоледохоанастомоза на Т-образном дре­наже. Если у реципиента поражён или отсутству­ет жёлчный проток, выполняют холедохоеюнос­томию конец в бок с выключенной по Ру петлёй тощей кишки. Перед ушиванием брюшной поло­сти хирург обычно выжидает примерно 1 ч для выявления и устранения оставшихся источников кровотечения.

Трансплантация частей печени (уменьшенной или разделённой печени)

Из-за трудностей в получении донорских орга­нов малых размеров для трансплантации детям стали использовать часть печени взрослого доно­ра (рис. 35-6) [12]. Этот метод обеспечивает по­лучение двух жизнеспособных трансплантатов из одного донорского органа, хотя обычно исполь­зуют лишь левую долю или левый латеральный сегмент [38,98]. Соотношение массы тела реци­пиента и донора должно составлять приблизитель­но 3:4. В 75% случаев трансплантации печени у детей используют уменьшенный донорский орган взрослого человека.

Результаты не столь удовлетворительны, как при пересадке всего органа (годичная выживаемость со­ставляет соответственно 75 и 85% [18]). Наблюда­ется большое число осложнений, включая увели­чение кровопотери во время операции и неадек­ватное кровоснабжение трансплантата вследствие гипоплазии воротной вены [8]. Потеря трансплан­тата и билиарные осложнения у детей наблюдают­ся чаще, чем у взрослых [14,38].

Трансплантация печени от живого родственного донора

При особых обстоятельствах, обычно у детей, можно использовать в качестве трансплантата ле­вый латеральный сегмент печени от живого род­ственного донора [38, 60]. Живыми донорами яв­ляются кровные родственники больного, которые должны дать добровольное информированное со­гласие на операцию. Это позволяет получить транс­плантат при отсутствии трупного донорского орга­на. Такую операцию производят у реципиентов с

Рис. 35-6. Схематическое изображение двух трансплантатов из одной донорской печени. Как видно, все основные сосуды и жёлчные протоки остаются на правой доле, а левая доля кровоснабжается долевыми ветвями. НПВ — нижняя полая вена;

ВВ — воротная вена; ЧС — чревный ствол; ОЖП — общий жёлчный проток; ПВ — печёночная вена; ПВВ — правая ветвь воротной вены; ППА — правая печёночная артерия; ППВ — правая печёночная вена; ЛПА — левая печёночная артерия;

ЛВВ — левая ветвь воротной вены; ЛПП — левый печёночный проток; ЛПВ — левая печёночная вена; СПВ — срединная печёночная вена; КС — круглая связка. Цифрами обозначены номера сегментов печени [38]. См. также цветную иллюстрацию на с. 794.

терминальной стадией заболевания печени или в странах, где запрещена трансплантация трупных ор­ганов. При высоком уровне хирургической техни­ки и анестезиологического пособия, а также ин­тенсивной терапии риск для донора составляет ме­нее 1% [157]. Период госпитализации длится в среднем 11 дней, а кровопотеря составляет только 200—300 мл. Изредка у донора могут развиться ос­ложнения во время операции и после неё, напри­мер повреждение жёлчных протоков и селезёнки или абсцедирование.

Эту операцию в основном выполняют у детей [19]. Её применяли при ПБЦ [58], а также при ФПН, когда отсутствовала возможность срочно получить трупную печень. Недостатком операции является также отсутствие времени для предопе­рационной подготовки донора, в том числе психо­логической, и заготовки аутологичной крови.

Гетеротопическая трансплантация добавочной печени

При гетеротопической трансплантации здоровую ткань донорской печени пересаживают реципиенту, оставляя его собственную печень [90]. Эта операция может проводиться при ФПН, когда есть надежда на регенерацию собственной печени, а также для лечения некоторых метаболических дефектов.

Обычно используют уменьшенный трансплан­тат. Левую долю донорской печени удаляют, а со­суды правой доли анастомозируют с воротной ве­ной и аортой реципиента. Донорская печень ги­пертрофируется, а собственная печень реципиента подвергается атрофии.

После восстановления функции печени больно­го иммунодепрессивную терапию прекращают. К этому времени дополнительная печень атрофиру­ется и может быть удалена.

Ксенотрансплантация

Трансплантация печени бабуина была осуществ­лена у HBV- и ВИЧ-положительного больного с терминальной стадией цирроза. Ранние результаты оказались хорошими, однако через 70 дней боль­ной умер от сочетанной бактериальной, вирусной и грибковой инфекций [128]. Подобные операции в дальнейшем не выполнялись, что объясняется нерешенностью ряда вопросов, в том числе свя­занных с этической стороной проблемы и с защи­той прав животных.

Трансплантация печени в педиатрической практике

Средний возраст больных детей составляет при­близительно 3 года; трансплантация была с успе­хом выполнена и у ребёнка в возрасте до 1 года [9]. Основная трудность заключается в подборе до­нора для детей, что обусловливает необходимость использования фрагментов трансплантата, полу­ченных в результате уменьшения или разделения взрослой донорской печени.

Рост детей и качество жизни после трансплан­тации печени не страдают [151].

Маленькие размеры сосудов и жёлчных прото­ков вызывают трудности технического характера. Перед операцией необходимо исследовать анато­мические особенности больного с помощью КТ или, что предпочтительнее, магнитно-резонансной томографии. Тромбоз печёночной артерии наблю­дается по крайней мере в 17% случаев [136]. Часто необходимы ретрансплантации. Высока также час­тота билиарных осложнений.

У детей в возрасте до 3 лет годичная выживае­мость составляет 75,5% [97]. Функция почек мо­жет ухудшиться после трансплантации, что обус­ловлено не только применением циклоспорина. Ча­сто развиваются инфекционные осложнения, особенно ветряная оспа, а также заболевания вы­зываемые вирусом EBV [86], микобактериями [79], грибами рода Candida [67] и CMV.

Иммунодепрессия

Обычно проводится многокомпонентная тера­пия, выбор протокола определяется конкретным трансплантационным центром. В большинстве клиник используют сочетание циклоспорина и кортикостероидов.

Циклоспорин можно назначать в предоперацион­ном периоде перорально. При невозможности при­ёма препарата внутрь его вводят внутривенно. На­значение циклоспорина сочетают с внутривенным введением метилпреднизолона.

После трансплантации циклоспорин назначают внутривенно дробными дозами, если пероральный приём препарата окажется недостаточным. Парал­лельно внутривенно вводят метилпреднизолон, сни­жая его дозу до 0,3 мг/кг в сутки к концу 1 -и недели. Если возможно, терапию продолжают, назначая пре­парат перорально. В других трансплантационных центрах не применяют циклоспорин до трансплан­тации, но вместе с метилпреднизолоном назначают азатиоприн; циклоспорин начинают вводить, убедив­шись в адекватности функции почек. Длительную поддерживающую терапию обычно проводят цик­лоспорином в дозе 5—10 мг/кг в сутки.

К побочным эффектам циклоспорина относится нефротоксичность, однако клубочковая фильтрация через несколько месяцев обычно стабилизируется. Нефротоксичность усиливается при назначении та­ких препаратов, как аминогликозиды. Электролит­ные нарушения включают гиперкалиемию, гиперу­рикемию и снижение уровня магния в сыворотке. Возможны также артериальная гипертензия, умень­шение массы тела, гирсутизм, гипертрофия дёсен и сахарный диабет. В отдалённые сроки могут наблю­даться лимфопролиферативные заболевания. Воз­можно развитие холестаза. Нейротоксичность про­является нарушениями психики, судорогами, тре­мором и головной болью.

Концентрация циклоспорина и такролимуса в крови может меняться при одновременном при­еме других лекарственных препаратов (табл. 35-5).

Циклоспорин — дорогой препарат; из-за малой широты терапевтического действия необходим тщательный контроль за лечением. Следует опре­делять его истинную концентрацию в крови, вна­чале часто, а затем регулярно через определённые интервалы времени. Выбор дозы основывается на нефротоксичности препарата. Побочные эффекты могут потребовать снижения дозы вплоть до заме­ны циклоспорина азатиоприном.

Такролимус (FK506) — антибиотик из группы макролидов, несколько сходный по структуре с эритромицином. Этот препарат вызывает более сильное, чем циклоспорин, подавление синтеза интерлейки на-2 (ИЛ-2) и экспрессии рецептора ИЛ-2. Препарат использовался для спасения боль­ных с повторными кризами отторжения трансплан­тированной печени [130]. По своему влиянию на

Таблица 35-5. Взаимодействие между циклоспорином (и такролимусом) и другими препаратами

Повышают концентрацию циклоспорина

Эритромицин

Кетоконазол

Кортикостероиды

Метоклопрамид

Верапамил

Дилтиазем

Такролимус

Снижают концентрацию циклоспорина

Октреотид

Фенобарбитал

Фенитоин

Рифампицин

Септрин (бактрим)

Омепразол

выживаемость реципиентов и жизнеспособность трансплантатов он сопоставим с циклоспорином [141]. Такролимус реже вызывает эпизоды острого и рефрактерного к лечению отторжения и необхо­димость в проведении кортикостероидной терапии. Однако число побочных эффектов, требующих пре­кращения лечения, больше, чем при терапии цик­лоспорином. К ним относят нефротоксичность, са­харный диабет, диарею, тошноту и рвоту. Невроло­гические осложнения (тремор и головная боль) при лечении такролимусом встречаются чаще, чем при использовании циклоспорина [41]. Основным пока­занием к назначению такролимуса остаётся рефрак­терное отторжение.

Побочные эффекты азатиоприна — угнетение костного мозга, холестаз, пелиоз, перисинусоидаль­ный фиброз и веноокклюзионная болезнь.