Миграция клеток и химеризм

У реципиентов донорской печени выявлены до­норские клетки. Этот химеризм может влиять на иммунную систему хозяина, вызывая развитие то­лерантности к тканям донора. Через 5 лет имму­нодепрессивную терапию можно прекратить, не опасаясь развития отторжения трансплантата [126]. К сожалению, полное прекращение возможно лишь приблизительно в 20% случаев, а значительное снижение дозы препаратов — у 55% реципиентов [155]. У больных, у которых трансплантация пече­ни была выполнена в связи с аутоиммунным гепа­титом, при снижении дозы иммунодепрессантов может развиться рецидив заболевания.

Послеоперационное течение

Послеоперационный период протекает нелегко, особенно у взрослых больных. Может понадобиться дальнейшее хирургическое лечение, например дре­нирование абсцесса, билиарная реконструкция или остановка кровотечения.

У 20—25% больных требуется проведение ретран­сплантации печени [121]. Основными показания­ми являются первично нефункционирующий транс­плантат, тромбоз печёночной артерии и хроничес­кое отторжение, часто на фоне CMV-инфекции. Может потребоваться проведение гемодиализа. Ре­зультаты хуже, чем при первичной трансплантации.

К неблагоприятным прогностическим факторам относят истощение и тяжёлое общее состояние до операции, принадлежность больного циррозом к группе С по Чайлду, повышение уровня креати­нина в сыворотке и тяжёлые коагулологические расстройства. На результаты влияют также коли­чество перелитой крови и её компонентов во вре­мя операции, необходимость в проведении гемо­диализа в посттрансплантационном периоде и тя­жёлая реакция отторжения. Операцию легче вы­полнить у больных без цирроза и портальной ги­пертензии; периоперационная летальность у этих больных существенно ниже.

Причины смерти связаны с самой операцией: осложнения, связанные с техникой операции (ран­ние или поздние), истечение жёлчи и отторжение печени, которое может сопровождаться инфекци­ей, часто связанной с применением больших доз иммунодепрессантов.

Больной обычно проводит около 10 дней в па­лате интенсивной терапии, 2 мес лечится в боль­нице или амбулаторно; полностью восстановитель­ный период заканчивается через 6 мес. Качество жизни и самочувствие больных существенно улуч­шаются, однако 9-месячное наблюдение за выжив­шими больными показало, что лишь 43% смогли приступить к работе [5]. На трудоспособность боль­ных после трансплантации печени существенно влияют возраст, продолжительность нетрудоспо­собности до трансплантации и род профессиональ­ной деятельности.

Более 87% выживших после трансплантации печени детей полностью выздоравливают с сохра­нением нормального роста, физического и психо­социального развития.

Посттрансплантационные осложнения

(табл. 35-6)

Осложнения после операции можно разделить на 3 основные группы:

1) первичная недостаточность трансплантата (I—2-е сутки);

2) инфекции (3—14-е сутки и более);

3) отторжение (начиная с 5—10-х суток).

Все 3 группы осложнений характеризуются сход­ными признаками: большой плотной болезнен­ной печенью, прогрессирующей желтухой, лихо­радкой и лейкоцитозом. Должна быть обеспечена возможность проведения специальных исследова­ний [57]. К ним относятся КТ [37], УЗИ и доппле­ровское исследование, радио изотопное сканиро­вание с лидофенином, ангиография, чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) и эндос­копическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Биопсию донорской печени производят перед трансплантацией, а впоследствии — через 5 сут, 3 нед и 1 год после операции. Каких-либо опреде­лённых признаков, позволяющих предсказать функ­ционирование донорского органа после его транс­плантации, не существует. Однако наличие зо­нального или тяжёлого фокального некроза и

Таблица 35-6. Осложнения трансплантации печени

инфильтрации нейтрофилами свидетельствует о высоком риске развития ранних осложнений [62].

Первично нефункционирующий трансплантат

Это осложнение развивается менее чем у 5% боль­ных через 24—48 ч после операции. Оно связано с неадекватной консервацией донорской печени, в частности длительным (более 30 ч) периодом холо­довой консервации и особенно временем тепловой ишемии [134], а также подострой реакцией отторже­ния или шоком. Основными проявлениями служат ухудшение общего состояния, нестабильная гемоди­намика, нарушение функции почек, лактацидоз с увеличением ПВ, повышение уровня билирубина, калия и активности сывороточных трансаминаз (рис. 35-7). Уровень глюкозы в крови снижается.

Единственным методом лечения является рет­рансплантация, которую нельзя откладывать в на­дежде на спонтанное улучшение.